Anticoagulanti orali: tutto quello che c’è da sapere

La coagulazione

È il processo che l’organismo mette in atto ogni volta che c’è un danno in un vaso sanguigno.

La strategia è quella di formare un coagulo, ossia un tappo che si localizza nel punto di rottura del vaso, impedendo l’uscita del sangue finché il vaso non viene riparato. In questo processo di coagulazione ruolo fondamentale hanno i fattori della coagulazione: enzimi prodotti dal fegato con l’ ausilio della vitamina K.

 

I farmaci anticoagulanti: cosa sono?

Come dice il nome, sono farmaci che impediscono parzialmente la coagulazione del sangue. Alcuni si somministrano in vena o sotto cute (come le eparine), generalmente per periodi di tempo limitati, altri per via orale.

Gli anticoagulanti orali sono:

• Warfarin (nome commerciale: Coumadin®) e Acenocumarolo (Sintrom®): agiscono sulla Vitamina K rendendola meno disponibile per la formazione dei fattori della coagulazione. Dato che non agiscono direttamente bloccando i fattori della coagulazione, ma riducendo la loro formazione, il loro effetto non è immediato: occorrono 2 o 3 giorni di assunzione prima che abbiano pieno effetto, così come occorre altrettanto tempo prima che il loro effetto svanisca una volta sospesa l’ assunzione.

• Anticoagulanti orali diretti (DOAC) detti anche nuovi anticoagulanti orali (NOAC), anche se ormai non sono più cosi nuovi essendo entrati in commerico nel 2014: bloccano direttamente l’azione di alcuni fattori della coagulazione. Sono quattro attualmente in commercio: Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®), Rivaroxaban (Xarelto®) e Dabigatran (Pradaxa®). Bloccando in maniera diretta i fattori della coagulazione il loro effetto è immediato, e altrettanto rapidamente svanisce il loro effetto una volta sospesa l’ assunzione.

 

Anticoagulanti orali: quando si utilizzano

Si assumono quando si rende necessario impedire la coagulazione del sangue, al fine di ostacolare la formazione di trombi e/o per bloccare l’ingrandimento e la migrazione (con formazione di emboli) di trombi già formati.

Si usano in caso di:

• Fibrillazione atriale: questa aritmia facilita la formazione di trombi nell’atrio sinistro del cuore. Se un trombo vi si forma rischia di staccarsi improvvisamente ed “embolizzare” nel resto del corpo.

Il rischio maggiore è quello di ictus cerebrale nel caso di embolizzazione al cervello. Alcuni pazienti con fibrillazione atriale hanno un aumentato rischio di ictus, e in questo caso devono assumere anticoagulanti. Sono a maggior rischio di ictus i pazienti con fibrillazione atriale di età maggiore di 65 anni, ipertesi, diabetici e di sesso femminile.

• Operazioni chirurgiche che prevedono che il paziente rimanga a letto per molto tempo. Si tratta soprattutto di interventi ortopedici, specialmente all’anca o al ginocchio. In queste condizioni è più facile che si formino trombi nelle vene delle gambe (trombosi venosa profonda); se si formano, è possibile che migrino nel polmone, potendo causare embolia polmonare. È quindi necessario assumere anticoagulanti per la durata del periodo di allettamento.

 

 

• Trombosi venosa profonda o embolia polmonare già in atto: gli anticoagulanti hanno lo scopo di evitare l’ accrescimento dei trombi già formati, favorirne la risoluzione, ridurne la migrazione ed evitare la formazione di nuovi trombi.

 

• Protesi meccanica valvolare cardiaca. Se si forma un trombo sulla valvola protesica questa può bloccarsi oppure non riuscire più a chiudersi correttamente. In questo caso il rischio di mortalità è molto elevato. Pertanto i pazienti portatori di protesi meccaniche devono assumere Warfarin o Acenocumarolo a vita, in quanto gli anticoagulanti orali diretti sono controindicati

 

• Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi: condizione clinica complessa che espone ad un elevato rischio trombo-embolico.

 

Anticoagulanti: differenze sostanziali

Dal punto di vista dell’ efficacia possiamo dire che sono abbastanza simili, anche dal punto di vista del rischio di sanguinamento non vi sono differenze sostanziali.

Uno dei grandi limiti della terapia anticoagulante orale con Warfarin e Acenocumarolo è la nescessita di eseguire periodici controlli ematici della coagulazione. Fortunatamente l’ avvento dei nuovi anticoagulanti orali diretti ha superato questo limite.

Le differenze sostanziali sono:

• Esami di controllo: i DOAC non hanno bisogno di controlli periodici, mentre Warfarin e Acenocumarolo sì, perché la loro attività può essere influenzata da tanti diversi fattori ed è quindi meno prevedibile.

L’esame consiste nella misurazione del PT (tempo di protrombina) e dell’ INR; può essere eseguito presso i cosìddetti centri TAO mediante un prelievo di sangue. C’è la possibilità di eseguire un auto-monitoraggio dell’INR a domicilio (es. CoaguChek®)

Nelle prime fasi del trattamento il monitoraggio deve essere eseguito frequentemente, anche ogni tre giorni, per aggiustare la dose del farmaco. Quando l’INR si mantiene stabile, il controllo può essere eseguito ogni tre-quattro settimane.

Può essere necessario ripeterlo più frequentemente se si inizia o si termina l’assunzione di un altro farmaco, o se si verifica un cambiamento nelle condizioni cliniche che può influenzare l’azione del Warfarin.

Bisogna modulare la dose di Warfarin o Acenocumarolo al fine di raggiungere e mantenere un valore di INR di circa circa 2,5 (tra 2 e 3). Se si è portatore di una protesi valvolare cardiaca meccanica è richiesto un target leggermente più alto, INR compreso tra 2.5 e 3.5. Valori troppo bassi di INR espongono al rischio di trombosi, valori troppo alti di INR espongono al rischio di emorragie.

I pazienti più esperti imparano col tempo a gestire autonomamente la dose di farmaco da assumere, senza dover ricorrere al consulto medico.

• Numero di somministrazioni: Warfarin, Acenocumarolo, Edoxaban e Rivaroxaban si assumono una sola volta al giorno; Dabigatran e Apixaban due volte al giorno. Il dosaggio e le somministrazioni possono però variare in base alla patologia e alla condizione clinica di base, attenersi scrupolosamente alle indicazioni mediche.

• Interazioni con l’ alimentazione: i cibi che contengono molta vitamina K riducono l’attività di Warfarin e Acenocumarolo.

Pertanto quando si è raggiunto un INR stabile con la propria dieta bisogna evitare di ridurre o aumentare troppo il consumo di questi cibi rispetto alla dieta abituale, per evitare rispettivamente un aumento o una riduzione eccessivi dell’INR.

Tali cibi sono:

alto contenuto di vitamina  K	cavoletti di Bruxelles, cavolo, cavolo verza, rapa, barbabietola, spinaci, senape
moderato contenuto di vitamina K	asparagi, fagioli, piselli, broccoli, cavolfiore, crauti, carote, sedano, indivia, lattuga, sottaceti

 

Gli anticoagulanti orali diretti invece non risentono particolarmente dell’ alimentazione, pertanto non è richiesto alcun accorgimento alimentare.

• Altri medicinali: l’azione del Warfarin, ma in misura minore anche degli altri anticoagulanti orali, può essere ridotta o resa eccessiva quando si assumono alcuni altri farmaci che interagiscono con esso. È importante riferire al medico tutti i farmaci assunti.
• Insufficienza renale: i DOAC devono essere somministrati a dose ridotta, oppure non possono essere somministrati, in presenza di insufficienza renale severa. I pazienti con insufficienza renale severa o in dialisi possono assumere solo Warfarin o Acenocumarolo.

 

Effetti collaterali degli anticoagulanti orali

La principale complicanza degli anticoagulanti è il maggiore rischio di sanguinamenti. Nella maggior parte dei casi si tratta di sanguinamenti minori ovvero piccole ferite, aumento della durata e dell’ estensione delle lividure a seguito di traumi accidentali o sanguinamenti dal naso.

I sanguinamenti maggiori, che possono mettere in pericolo la vita (emorragie interne, da stomaco o intestino, o sanguinamenti cerebrali), sono fortunatamente più rari.

Occorre fare attenzione alle attività o agli sport che possono causare cadute o traumi importanti.

 

Effetti collaterali: quando contattare il medico

Quando ci sono segni di sanguinamento importante:

• Nausea o dolore di stomaco associato a vomito con sangue o vomito di materiale nerastro con aspetto a fondo di caffè;
• Sangue nelle feci o feci di colore scuro e con odore acre pungente;
• Forte mal di testa, debolezza o mancanza di sensibilità in un lato del corpo, difficoltà a parlare;
• Urine rosse o marroni;

 

In caso di cadute con trauma cranico o incidenti stradali, occorre comunicare al personale del 118 e del pronto soccorso che si sta assumendo un anticoagulante. È utile tenere un avviso nel portafoglio o nel telefono che avverta gli operatori sanitari che si sta assumendo un anticoagulante.

 

Inoltre bisogna comunicare al medico:

• La necessità di esami diagnostici invasivi o interventi chirurgici, perché può essere necessario sospendere gli anticoagulanti prima della procedura;
• Se si è dimenticato di assumere una compressa o si è presa una dose eccessiva di farmaco;
• Se si pianifica una gravidanza o ci si trova in gravidanza: gli anticoagulanti orali vanno sostituiti con altri farmaci.

Chi assume Warfarin deve inoltre comunicare al medico eventuali condizioni che potrebbero interferire con il farmaco e modificare l’INR:

• Nuovi medicinali prescritti da altri medici, o sospensione di altri farmaci che si stavano assumendo;
• Febbre (dai 38°C in su) o altri segni di infezione.

 

Quanto costano gli anticoagulanti orali? Sono mutuabili?

Sono tutti farmaci gratuiti per il paziente, mutuabili. Per il Warfarin e l’ Acenocumarolo è sufficiente la prescrizione del proprio medico di base. Per i DOAC, dato l’ elevato costo e la recente introduzione in commercio, è richiesto un piano terapeutico annuale rilasciato dal medico prescrittore.

 

Contatta l’ esperto in merito a questo argomento.

 

Dott. Andrea Antonio Papa
Cardiologo Aritmologo, esperto in diagnosi e terapia dei disturbi del ritmo cardiaco

Dirigente Medico I livello
UOC Cardiologia e UTIC
Università della Campania L. Vanvitelli
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli

 

Dott.ssa Francesca Renon

A.I.F. Malattie dell’apparato cardiovascolare
Università degli studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
AORN dei Colli-Ospedale Monaldi
Napoli