Definizione

Capogiro è un termine impreciso che i pazienti spesso utilizzano per descrivere varie sensazioni correlate, tra cui:

  • Episodio presincopale (una sensazione d’imminente sincope)
  • Stordimento
  • Disequilibrio o instabilità
  • Testa fluttuante
  • Sensazione di rotazione

Vertigine è un termine più preciso che descrive l’erronea sensazione di movimento di se stessi o dell’ambiente circostante. Generalmente il movimento percepito è rotatorio, come sensazione di trottola o giostra.

La vertigine non è una diagnosi, è una descrizione di una sensazione.

Entrambe le sensazioni possono essere accompagnate da nausea e vomito o problemi di equilibrio, andatura, o entrambi.

I pazienti spesso usano “capogiro”, “vertigine” e altri termini intercambiabili e incoerenti. Questi sintomi causano problemi particolari per soggetti che svolgono un compito impegnativo o pericoloso, come guidare, pilotare aerei, o azionare macchinari pesanti.

 

Dove nasce l’equilibrio?

L’equilibrio è regolato dall’interazione tra:

  • L’apparato vestibolare dell’orecchio interno e VIII nervo cranico
  • I nuclei vestibolari nel tronco encefalico ed il cervelletto
  • Afferenze Visive (occhi)
  • Afferenze propriocettive (midollo spinale)

La corteccia cerebrale riceve i segnali dai sistemi sopra elencati e integra le informazioni per produrre la percezione di movimento.

 

  

Quali sono le cause delle vertigini e dei capogiri?

Ci sono numerose cause strutturali (traumi, tumori, degenerative), vascolari, infettive, tossiche (compresi i farmaci), ed idiopatiche.

Le cause più frequenti di capogiro con vertigine:

  • Vertigine posizionale parossistica benigna (VPPB)
  • Malattia di Ménière
  • Neuronite vestibolare

Meno spesso, la causa è un disturbo vestibolare centrale (più comunemente l’emicrania), una malattia psichiatrica, una malattia che colpisce l’afferenza visiva o propriocettiva. Talora, non può essere riscontrata alcuna causa.

Le cause più frequenti di capogiro senza vertigini sono meno definite, ma sono generalmente non otologiche e sono:

  • Eventi cardiovascolari
  • Effetti farmacologici
  • Multifattoriali o idiopatiche

Questi disturbi di solito coinvolgono un inadeguato rifornimento di un substrato (p. es., O2, glucosio) causati da ipotensione, ipossiemia, anemia, o ipoglicemia. Inoltre, alcuni cambiamenti ormonali (p. es., come con malattie della tiroide, mestruazioni, gravidanza) possono causare una sensazione di capogiro.

Occasionalmente, capogiro e vertigine possono essere psicogeni. I pazienti con disturbi da panico, sindrome da iperventilazione, ansia o depressione possono presentarsi lamentando capogiri.

Come inquadrare il problema?

 Le vertigini in base ai sintomi si possono presentare come:

–vertigine soggettiva (il paziente si sente ruotare ma l’ambiente è fermo)
–vertigine oggettiva (sensazione di rotazione degli oggetti circostanti)

 

Nella vertigine soggettiva:

la causa spesso è di origine cerebrale centrale ed il paziente si sente instabile con frequente lateropulsione (tendenza a cadere lateralmente). Spesso avvertirà anche confusione e scarso orientamento spazio-tempo. In tal caso è indispensabile valutare cause di natura cardiocircolatoria, neurologica, traumatica e tumorale. Pertanto risulta utile un sistema di raccolta delle informazioni che vada a  cercare sintomi di disturbi causali quali: dolore al petto, palpitazioni, o entrambi (malattie cardiache); dispnea (malattia polmonare); feci scure (anemia causata da perdita di sangue gastrointestinale); e cambiamento di peso o di calore o di intolleranza al freddo (malattie della tiroide).

L’anamnesi farmacologica deve stabilire le recenti variazioni di farmaci, dosaggi, o entrambi.

Nella vertigine oggettiva:

il paziente avverte una sensazione di movimento vorticoso degli oggetti circostanti. Le cause sono per lo più dipendenti dal sistema periferico vestibolare come labirintiti, M. Meniere o Vertigine parossistica benigna.  Alla vertigine spesso si accompagnano sintomi quali ipoacusia improvvisa ed acufeni.

 

Vertigine legata alla muscolatura del collo

deriva, invece, da spasmi muscolari che creano scariche nervose anomale, causando instabilità o vertigine. Lo spasmo deriva da trauma, artrosi o compressione dei nervi del tratto cervicale.

In una corretta raccolta delle informazioni dettate dal paziente si valutano:

 

Durata

         — la vertigine parossistica benigna è la causa più frequente di vertigine oggettiva dalla durata di pochi secondi provocata dai movimenti del capo
—  vascolare: singolo episodio della durata di alcune ore, per lo più conseguente ad episodi ischemici transitori labirintici

 

Sintomi associati

  • Diplopia, disartria, disfagia -> patologia neurologica / centrale
  • Ipoacusia, “fullness”, acufeni -> patologia periferica

 

Precedenti anamnestici

  •  Emicrania/cefalea
  •  Fumo, diabete, dislipidemia, ipertensione arteriosa, patologie cardio-vascolari
  •  Traumi cranici, turbe visive (cataratta, glaucoma, retinopatia diabetica), patologie AAII e/o rachide
  •  Farmaci: anti-ipertensivi, diuretici, anti-ritmici, sedativi, ipnotici, anti-depressivi, farmaci ototossici
  •  Ricerca di eventuale stato di denutrizione mediante misura dell’indice di massa corporea

 

Segni d’allarme

  • Dolore toracico
  • Progressiva perdita di coordinazione motoria
  • Perdita di coscienza
  • Deficit neurologico focale (perdita del visus, parestesie e/o paresi arti)
  • Comparsa improvvisa di mal di testa diverso e violento.

 

Esame obiettivo

L’esame inizia con la raccolta dei parametri vitali, tra cui presenza di febbre, polso rapido o irregolare, e pressione arteriosa in posizione clinostatica e ortostatica, notando eventuali cadute della pressione arteriosa in posizione eretta (ipotensione ortostatica) e se la posizione eretta provoca sintomi. I sintomi posturali vanno distinti da quelli scatenati dal movimento del capo facendo ritornare il paziente alla posizione supina fino a quando i sintomi scompaiono.

La valutazione otorinolaringoiatrica è volta a stabilire se è presente un disturbo legato all’orecchio. Quindi dopo un esame obiettivo otologico, si passerà alla valutazione della presenza del nistagmo spontaneo e  di posizione-posizionamento (movimenti oscillatori, ritmici e involontari dei bulbi oculari) con la Bed Side Examination (BSE) utilizzando gli occhiali di Frenzel o un sistema più sofisticato di video-oculoscopia all’infrarosso. L’esame viene effettuato su un lettino facendo assumere al paziente varie posizioni. Questo esame viene praticato dal vestibologo, un medico specialista in otorinolaringoiatria o audiologia che si occupa in particolare dei disturbi vertiginosi. Si osserva direzione e durata del nistagmo e lo sviluppo di vertigini mutando posizione del paziente.

La visita neurologica è indispensabile per lo studio dell’andatura (fig A) e della funzione cerebellare eseguendo un test indice-naso e un test di Romberg (fig. B). Il test del passo di Unterberger (o Fukuda) può essere eseguito per aiutare a rilevare una lesione vestibolare unilaterale. Viene quindi eseguito il resto dell’esame neurologico, comprese le valutazioni degli altri nervi cranici.

Esami strumentali

 Gli esami strumentali sono utili per confermare ed approfondire sospetti clinici , pertanto nel sospetto di disfunzioni vestibolari legati all’orecchio oltre al BSE, il paziente potrà essere sottoposto a una valutazione audiometrica ed eventuale imaging guidata da RM dell’encefalo e del tronco encefalico con mezzo di contrasto per scongiurare la presenza di neoformazioni dell’VIII nervo cranico. I pazienti con un attacco improvviso, con anamnesi sospetta di cardiopatia devono essere sottoposti a pulsossimetria, esame della glicemia digitale ed ECG. Sono eseguiti altri test in base ai reperti clinici, ma generalmente la RM con gadolinio è indicata in pazienti con sintomi acuti che hanno cefalea, anomalie neurologiche o qualsiasi altro reperto suggestivo di un’eziologia a carico del sistema nervoso centrale.

I pazienti con sintomi cronici devono essere sottoposti a una RM con mezzo di contrasto alla ricerca di segni di ictus, sclerosi multipla o altre lesioni del sistema nervoso centrale.

Utili per porre diagnosi differenziale, soprattutto nei pazienti affetti da capogiri cronici, sono Holter ECG per ricercare anomalie del ritmo cardiaco, ecocardiografia ed  eco-colordoppler dei tronchi sovraortici e test da sforzo fisico per valutare la funzione cardiaca e vascolare.

 

Come si curano le vertigini periferiche?

Se è presente un disturbo vestibolare ritenuto essere secondario a malattia di Ménière o a neurite vestibolare o labirintite attive, gli abbattitori più efficaci del nervo vestibolare sono benzodiazepine o gli antistaminici orali/anticolinergici. Tutti questi farmaci possono causare intensa sonnolenza, il che limita quindi il loro uso per certi pazienti. La vertigine associata alla VPPB è trattata con manovre di riposizionamento degli otoliti praticate da un esperto vestibologo. La malattia di Ménière è trattata meglio da un otorinolaringoiatra formato nella gestione di questa patologia cronica, ma la gestione iniziale consiste in una dieta a basso contenuto di sali e un diuretico risparmiatore di potassio.

I pazienti con vertigini persistenti o ricorrenti secondarie a deficit vestibolare unilaterale (per esempio secondarie a neurite vestibolare) generalmente traggono beneficio dalla terapia di riabilitazione vestibolare praticata da un fisioterapista esperto. La maggior parte dei pazienti compensa bene, benché alcuni, specialmente i più anziani, abbiano più difficoltà.

 

Disturbo dell’equilibrio nell’anziano

Quando le persone invecchiano, gli organi coinvolti nell’equilibrio divengono meno funzionali. Per esempio, la visione in condizioni di scarsa luce diviene più difficile, le strutture dell’orecchio interno si deteriorano, la propriocezione diviene meno sensibile, e i meccanismi che controllano la pressione arteriosa divengono meno responsivi. Le persone anziane hanno anche maggior probabilità di presentare patologie cardiache o cerebrovascolari che possono contribuire ai capogiri; hanno maggiori probabilità di assunzione di farmaci che possono causare capogiri, inclusi quelli per ipertensione, angina, scompenso cardiaco, convulsioni, ansia, come pure certi antibiotici, antistaminici, e farmaci per favorire il sonno. Pertanto, un capogiro nei pazienti anziani di solito ha più di una causa.

Benché spiacevoli ad ogni età, le conseguenze di capogiri e vertigini sono particolarmente problematiche nei soggetti anziani. I pazienti fragili sono a rischio significativo di cadute con conseguenti fratture; la loro paura di muoversi e cadere spesso riduce significativamente la loro capacità di svolgere le attività quotidiane.

In aggiunta al trattamento delle cause specifiche, i pazienti anziani con capogiro o vertigini possono trarre beneficio dalla fisioterapia e da esercizi per rinforzare i muscoli e aiutare a conservare una deambulazione indipendente il più a lungo possibile.

 

 

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Dott. Vincenzo della Peruta
Otorinolaringoiatra

Humanitas Research Hospital
Rozzano (MI)