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Introduzione
L’ipertensione è un problema medico comune che colpisce circa un terzo della popolazione italiana. Negli ultimi due decenni, il numero degli uomini con diagnosi di ipertensione è costantemente aumentato parallelamente alla prevalenza dei suoi fattori di rischio, come la sindrome metabolica, il diabete, l’obesità e l’attività sedentaria. L’ipertensione può portare allo sviluppo di numerose malattie cardiovascolari, tra cui la sindrome coronarica acuta, l’ipertrofia ventricolare sinistra, la fibrillazione atriale. I pazienti ipertesi hanno anche un rischio aumentato di sviluppare malattie renali croniche, disturbi cognitivi e problematiche sessuali. Pertanto, una significativa attenzione è stata rivolta verso la cura dell’ipertensione per prevenire il danno agli organi terminali e per migliorare la qualità di vita del paziente. Tuttavia, il trattamento farmacologico con antipertensivi può essere associato a numerosi effetti collaterali tra cui la disfunzione erettile.
La disfunzione erettile (DE) è difatti sempre più diffusa nei pazienti con ipertensione e può servire da spia per altre malattie cardiovascolari. La DE è definita come l’incapacità persistente di raggiungere e mantenere un’erezione adeguata ad avere un rapporto sessuale. La DE è un comune problema di salute maschile, la cui incidenza aumenta con l’aumentare dell’età. Si stima che tra i pazienti affetti da disfunzione erettile il 9,1% degli uomini abbia un’età compresa tra 40 e 49 anni, il 15,2% tra 50–59 anni, il 29,4% tra 60 e 69 anni e il 54,9% maggiore di 70 anni. I principali fattori di rischio per lo sviluppo della disfunzione erettile sono gli stessi dell’ipertensione, incluso lo stile di vita sedentario, obesità, apnea notturna, sindrome metabolica, diabete e ipertensione stessa. Considerando il trend in aumento dell’età media della popolazione italiana si prevede che la prevalenza della disfunzione erettile sarà sempre maggiore.
Uomini che hanno problemi di DE riferiscono una qualità della vita peggiore, così come una ridotta soddisfazione sessuale del partner, nonché una maggiore prevalenza di gravi sintomi depressivi.
Il trattamento di un paziente con disfunzione erettile e l’ipertensione rappresenta, dunque, una sfida clinica. Le due malattie sono strettamente correlate e condividono fattori di rischio sovrapposti. Inoltre, il trattamento farmacologico dell’ipertensione può influire negativamente sulla funzione sessuale, ed alcuni trattamenti farmacologici per la disfunzione erettile sono controindicati in determinati casi di ipertensione. Inoltre, un paziente con disfunzione erettile e ipertensione richiederà un maggiore controllo specialistico combinato per il rischio aumentato di avere delle complicanze cardiache secondarie all’attività sessuale.
Diagnosi
E’ fondamentale un’attenta analisi della storia clinica pregressa, e l’uso di un questionario validato. Bisogna ricercare eventuali altre patologie, tra cui: il diabete, malattie cardiovascolari, iperlipidemia e sindrome da apnee notturne. E’ importante, inoltre, la valutazione della storia familiare di malattie cardiovascolari.
Come si effettua la diagnosi di disfunzione erettile?
L’Urologo durante la visita deve valutare: le caratteristiche sessuali secondarie, l’indice di massa corporea (BMI), la valutazione dei polsi periferici e cicatrici di eventuali interventi chirurgici pregressi. Il fulcro di tutto l’esame è la palpazione del pene e la valutazione di dimensioni e morfologia del pene, cicatrici, fibrosi, placche di Peyronie, posizionamento del meato uretrale, dimensioni e consistenza dei testicoli. E’ spesso utile eseguire un esame digitorettale per valutare la prostata.
Lo specialista per valutare lo stato della malattia del paziente può richiedere esami di laboratorio tra cui: determinazioni di glucosio a digiuno, profilo lipidico, profilo metabolico di base incluso azoto ureico / creatinina (BUN / Cr) nel sangue se non valutato nel ultimi 6 mesi ed esami ormonali.
Trattamento dell’ipertensione nel paziente con DE
La disfunzione sessuale vasculogenica è la principale causa di DE. Tuttavia, a causa della complessa natura della disfunzione erettile, è importante conoscere altri farmaci assunti che potrebbero contribuire alla sintomatologia. Quando la diagnosi di disfunzione sessuale vasculogenica è stata effettuata, lo specialista dovrà elaborare un trattamento efficace. Cambiamenti dello stile di vita e l’adozione di un atteggiamento più sano potrebbero rappresentare un’opzione iniziale di trattamento efficace ed economico. La vera complessità è quella di trovare il trattamento farmacologico antipertensivo più appropriato per questi pazienti. Infatti alcuni farmaci antiipertensivi possono rappresentare la causa stessa della disfunzione erettile, o comunque determinarne un peggioramento.
Le maggiori società scientifiche suggeriscono che i beta-bloccanti di vecchia generazione (ad esempio il propranololo) sono i principali colpevoli di disfunzione erettile, mentre quelli più recenti (carvedilolo, celiprololo) hanno un effetto negativo meno pronunciato. La DE attribuita ai beta-bloccanti è stata tradizionalmente collegata ad effetti centrali e periferici che aumentano la latenza di inizio dell’ erezione. Un’eccezione alla regola è il nebivololo; si tratta di un nuovo agente della sua classe che migliora significativamente funzionalità erettile attraverso una maggiore generazione di ossido nitrico (la molecola più importante che genera l’erezione).
I diuretici costituiscono un altro agente antiipertensivo correlato negativamente alla funzione sessuale. E’ stato ipotizzato che a causare disfunzione erettile sia l’effetto dei diuretici sulle cellule muscolari lisce del tessuto erettile del pene. Gli effetti collaterali sessuali dello spironolattone (un diuretico risparmiatore di potassio), ad esempio, sono: oltre alla disfunzione erettile anche la ridotta libido (calo del desiderio sessuale), verosimilmente dovuti ad una riduzione degli ormoni maschili in circolo.
La classe dei calcio-antagonisti e degli ACE-inibitori non sembrano migliorare o peggiorare la DE pertanto possono essere utilizzati con maggiore sicurezza.
I Sartani (antagonisti del recettore dell’angiotensina) bloccano l’azione vasocostrittiva dell’angiotensina II, e quindi, consentono il rilassamento della muscolatura liscia e maggiore flusso ematico nelle arterie del pene durante l’erezione. Pertanto, sono considerati come un trattamento di prima linea in pazienti ipertesi con disfunzione erettile.
I beta-bloccanti e i diuretici (in particolare lo spironolattone) dovrebbero essere evitati quando possibile nella selezione della terapia antiipertensiva per il paziente con disfunzione erettile.
Oltre alle classi principali di antipertensivi appena menzionate, esistono altre classi di farmaci (definite secondarie) come gli alfa-1-antagonisti (prazosina, terazosina, doxazosina ecc.), alfa-2-agonisti (ad es. metildopa, clonidina, guanfacina) e inibitori della renina (ad es. aliskiren) che possono essere utilizzati per le ipertensioni resistenti.
Gli alfa-antagonisti rappresentano una terapia di prima linea per l’iperplasia prostatica benigna ma hanno una storia ben documentata di utilizzo nel trattamento dell’ipertensione; purtroppo in alcuni casi possono determinare disturbi dell’eiaculazione.
Al contrario gli alfa-2-agonisti ad azione sistemica, come la metildopa e la clonidina sono state storicamente associate a disfunzione erettile che colpisce fino al 20-40% degli uomini trattati.
In conclusione il cardiologo dovrebbe optare per l’utilizzo di un sartano seguito da un ACE-inibitore o calcio-antagonista. Altre molecole dovrebbero essere attentamente considerate per gli effetti collaterali sessuali sopra citati. Soprattutto, è di vitale importanza lavorare con il paziente per migliore il suo stile di vita che mitighi la sua ipertensione cercando di ridurre gli effetti collaterali.
Trattamento della disfunzione erettile
Se un uomo continua a lamentare disfunzione erettile dopo l’ottimizzazione del suo regime antiipertensivo e modifica dello stile di vita, l’andrologo dovrebbe ipotizzare l’utilizzo di trattamenti più efficaci. Questi trattamenti dovrebbero essere affrontati in modo graduale.
Il trattamento di prima linea per la disfunzione erettile è l’uso di inibitori delle fosfodiesterasi-5 (PDE-5). Questi farmaci bloccano l’attività dell’isoenzima PDE-5, che aumenta i livelli di guanosina monofosfato ciclico, che comporta vasodilatazione e tumescenza del pene. Dopo l’introduzione del primo inibitore della PDE-5, il Viagra (sildenafil) nel 1998, il trattamento della disfunzione erettile è stato rivoluzionato. Da allora, diversi nuovi inibitori della PDE-5 sono stati sviluppati per affrontare le interazioni alimentari ed effetti collaterali associati al sildenafil, oltre ad offrire una maggiore flessibilità nel dosaggio.
Sebbene gli inibitori della PDE-5 agiscano attraverso la vasodilatazione, va specificato che i cambiamenti della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca sono piccoli e non clinicamente significativi. Pertanto, possono essere utilizzati in sicurezza in normotesi e pazienti ipertesi, anche contemporaneamente all’utilizzo di più farmaci antiipertensivi.
Controindicazione assoluta però è il concomitante utilizzo di nitrati e inibiori delle PDE5 per il rischio di una marcata e potenzialmente fatale ipotensione.
Una parte dei pazienti non risponderà agli inibitori della PDE-5, con conseguente avanzamento alla linea successiva di terapia. La terapia di seconda linea prevede iniezioni intracavernose o intrauretrali di prostaglandine (iniezione di vasodilatatori direttamente all’interno del pene), od in alternativa l’utilizzo di un vacuum device (uno strumento capace di creare un’erezione con l’applicazione di una pressione negativa). Anche queste terapie possono essere utilizzate senza alcuna controindicazione nei pazienti ipertesi.
In caso di insoddisfazione o insuccesso terapeutico esiste una soluzione definitiva di terza linea che è l’impianto di una protesi peniena. Esistono due tipi di protesi : semirigide e gonfiabili. I pazienti ipertesi possono sottoporsi senza alcun problema all’intervento chirurgico di apposizione della protesi peniena. Nonostante sia il trattamento più invasivo e con maggiori rischi, il tasso di soddisfazione dei pazienti è in assoluto il più alto tra tutte le linee terapeutiche.
Contatta l’esperto in merito a questo argomento
Dott. Marco Capece
Specialista in Urologia
Università Federico II
Napoli
