Drenaggi chirurgici: l’importanza di una corretta gestione per ridurre le complicanze post-operatorie

L’obiettivo di questo articolo è fornire indicazioni su una corretta gestione e applicazione dei drenaggi chirurgici, descrivendone l’evoluzione e le indicazioni. Una particolare attenzione si pone sui drenaggi toracici e pericardici, molto frequenti nelle unità operative di Cardiologia.

 

DRENAGGIO TORACICO

Per sistema di drenaggio toracico si intende un tubo di drenaggio collocato in ambiente intrapleurico connesso ad un sistema di raccolta.

In chirurgia toracica il drenaggio toracico è un presidio atto ad eliminare qualsiasi eventuale accumulo di materiale biologico all’interno dello spazio pleurico, permettendo la riespansione polmonare e gli scambi gassosi.

Le indicazioni al posizionamento del drenaggio toracico a scopo evacuativo sono:

• Pneumotorace spontaneo o secondario (traumatico, iatrogeno) dovuto alla presenza di aria tra la pleura viscerale e quella parietale;
• Emotorace (da trauma, post operatorio) per accumulo di sangue nello spazio pleurico;
• Empiema pleurico o piotorace per raccolta purulenta sostenuta da flora batterica;
• Versamento pleurico;
• Controllo della cavità dopo intervento di chirurgia toracica.

Il tubo di drenaggio toracico è unito mediante un raccordo ad un sistema di raccolta, dotato di un meccanismo valvolare unidirezionale, connesso il più delle volte ad un sistema di aspirazione.

I cateteri toracici più comunemente utilizzati sono rappresentati da semplici tubi di materiale sintetico (P.V.C – silicone) di varie dimensioni e plurifenestrati, come il Trocar, catetere armato e non, trasparente, termosensibile, lungo da 25 a 40 cm a seconda del calibro, con due fenestrature in prossimità della punta ed una stria radiopaca per facilitare il riscontro radiologico. Può essere monolume o a doppio lume per eseguire lavaggi o per introdurre farmaci intrapleurici.

Altro catetere utilizzato è il Pigtail, di piccolo calibro, che assume una forma particolare definita a coda di maiale. Ha il vantaggio di essere poco traumatico e di facile gestione al domicilio, nonché di consentire l’introduzione di farmaci; essendo di piccolo calibro, può facilmente ostruirsi.

Tali dispositivi devono comunque possedere dei requisiti fondamentali comuni:

• Materiale biocompatibile ipoallergico e ben tollerato ( in genere silicone o Pvc);
• Termosensibilità;
• Indicatore di profondità;
• Sterilità;
• Non traumatizzante e non decubitante;
• Plurifenestratura in sede apicale e periapicale;
• Presenza di stria radiopaca;
• Possibilità di raccordo con altri tubi;
• Trasparenza;

 

Eventuale presenza di doppio lume. La scelta del tipo di drenaggio varia in funzione dell’indicazione clinica, le dimensioni del catetere invece variano in funzione del peso e dell’età del paziente secondo lo schema seguente:

• da 8 a 12 Fr neonati e bambini;
• da 16 a 20 Fr bambini e giovani;
• da 24 a 32 Fr adulti;
• da 36 a 40 Fr adulti.

Il punto di inserzione del tubo di drenaggio dipende dal materiale da evacuare:

• Porzione antero superiore del torace 2°-3° spazio intercostale sulla linea emiclaveare in caso di aria (pneumotorace);
• 5°-6°spazio intercostale sulla linea ascellare media nel caso di fluidi (versamento pleurico).

 

Tale tubo sarà suturato alla cute, connesso alla unità di raccolta e protetto da una medicazione sterile.

Il paziente è in posizione supina, semiseduto o in decubito laterale con il braccio del lato da drenare in retropulsione e abduzione, con la mano dietro il capo. La peculiarità del polmone è che all’interno dello spazio pleurico è presente una pressione inferiore a quella atmosferica; pertanto al tubo endopleurico sarà collegato un particolare sistema di raccolta chiuso, che deve garantire l’unidirezionalità dell’intero sistema in modo che aria e liquidi, una volta drenati nel sistema di raccolta, non ritornino nuovamente nello spazio pleurico.

I meccanismi sfruttati per il drenaggio dalla cavità pleurica sono:

• La pressione positiva: la pressione positiva creatasi nel cavo pleurico, a causa della presenza patologica di aria o fluidi, viene direzionata verso una zona di bassa pressione;
• La forza di gravità: la forza di gravità causa il passaggio di aria e liquidi da un livello maggiore di pressione ad uno inferiore; diventa perciò fondamentale porre il drenaggio sempre in una posizione più bassa del torace del paziente, anche perché la risalita dei fluidi, potrebbe provocare l’insorgenza di infezioni;
• L’aspirazione: caratteristica di alcuni sistemi di drenaggio, l’aggiunta di un sistema di aspirazione assicura un’evacuazione di gas e fluidi sicuramente più rapida ed efficace.

 

I sistemi di drenaggio toracico sono anche conosciuti sotto il termine Bulau, dal nome di Gotthard Bülau, inventore del primo sistema chiuso a valvola d’acqua.

Nel sistema ad “una bottiglia”, definito anche “a caduta”, il drenaggio toracico viene connesso tramite una spina di raccordo ad un tubo di caduta che termina in un vaso sterile contenente acqua bidistillata sterile. Il tappo che chiude ermeticamente il vaso è munito di due tubi rigidi:

• Uno lungo collegato ad un’estremità al drenaggio endopleurico, mentre la parte distale sarà immersa nel liquido posto in fondo al vaso. L’acqua assicura una chiusura che si oppone all’ulteriore entrata di aria nel torace;
• Uno corto che assicura la comunicazione con l’ambiente esterno permettendo così la fuoriuscita di aria evacuata dal cavo pleurico e la raccolta nel bottiglione.

Il pescaggio crea così un meccanismo evacuativo unidirezionale, chiamato valvola ad acqua fondamentale per la rimozione di aria e fluidi in tutti i sistemi di drenaggio toracico impiegati. Tale sistema risponde a tre finalità:

• Permettere l’unidirezionalità del percorso delle emissioni aeree e fluide, dal cavo toracico verso l’esterno e non viceversa;
• Permettere di visualizzare eventuali perdite aeree;
• Ristabilire una differenza di pressione tra la cavità toracica e l’ambiente esterno.

Il sistema a due bottiglie è sempre provvisto di una camera a valvola ad acqua, integrato da un vaso di raccolta del liquido; il funzionamento è simile al precedente.

Il vaso interposto tra la valvola ad acqua ed il paziente deve essere naturalmente trasparente e munito di una scala graduata in ml per il monitoraggio quantitativo e qualitativo del liquido drenato.

Il sistema a tre bottiglie viene utilizzato quando si rende necessaria l’applicazione al sistema di drenaggio di un’aspirazione per l’evacuazione di copiose perdite aeree, come ad esempio in caso di interventi chirurgici importanti o estesi traumi toracici.

Il sistema è del tutto simile a quello a due bottiglie, con l’aggiunta di una terza bottiglia che permette di controllare l’entità dell’aspirazione applicata.

Il sistema delle tre bottiglie è ormai sostituito da dispositivi monouso sterili, denominati commercialmente “Pleur-Evac”, ma il nome e modello possono variare a seconda della casa produttrice.

Questo sistema di drenaggio compatto ha il vantaggio di essere meno ingombrante, monouso (non necessita di svuotamento della raccolta), infrangibile, compatto, leggero, di facile funzionamento e spostamento.

Nello specifico abbiamo:

• Camera di raccolta fluidi dove vengono veicolati i liquidi drenati;
• Camera della valvola ad acqua che funge da valvola unidirezionale, permettendo l’uscita dell’aria dallo spazio pleurico e l’osservazione del grado di perdita d’aria. La camera deve essere riempita con soluzione fisiologica sterile fino a 2 cm. In questa camera si può osservare la fluttuazione del menisco liquido, ovvero l’aumento del livello dell’acqua quando la persona inspira e un ritorno a un livello iniziale durante l’espirazione.

L’infermiere – anche e, soprattutto, nei drenaggi compatti, ha la responsabilità di osservare attentamente la camera con valvola ad acqua, controllare il livello di due cm di acqua sterile, rilevare qualitativamente e quantitativamente l’entità delle perdite di aria dalla cavità pleurica;

• Camera di controllo dell’aspirazione, che permette di collegare il sistema di raccolta al sistema di vuoto centralizzato impostando una pressione negativa variabile.

Nel caso di quest’ultima, possiamo avere sistemi con valvola di aspirazione a secco in cui la forza aspirante viene regolata attraverso una valvola meccanica. Sono dispositivi dotati di una manopola di regolazione manuale con cui si imposta il livello di aspirazione, quindi l’acqua non è necessaria. Il funzionamento dell’aspirazione viene confermato da un indicatore (es: luce colorata), che ha la medesima funzione del gorgogliamento nel sistema tradizionale, per confermare che l’aspirazione è attiva. Nei sistemi di aspirazione ad acqua invece l’aspirazione è regolata in base a quanta acqua sterile si inserisce nella camera stessa. L’aggiunta di acqua determina l’aumento dell’intensità di aspirazione.

La camera viene riempita fino al livello desiderato (di solito 20 cm di acqua sterile). E’ possibile porre il drenaggio a caduta o aggiungere un’aspirazione. Dopo l’avvio dell’aspirazione, nella camera di controllo dell’aspirazione compare un leggero gorgogliamento, che indica il corretto funzionamento del sistema. Tale presidio, può essere posizionato a terra o sospeso al letto del paziente, consentendo la misurazione precisa dei volumi raccolti senza richiedere manutenzioni durante il drenaggio.

Esistono infine sistemi di aspirazione a secco con valvola unidirezionale, la Valvola di Heimlich, caratterizzata appunto da una valvola unidirezionale che permette all’aria di fuoriuscire dalla cavità toracica, durante l’espirazione, e le impedisce di rientrarvi in fase inspiratoria.

Questo dispositivo offre il vantaggio di permettere la deambulazione e il trasporto dell’assistito, e la gestitone domiciliare. La valvola di Heimlich è un sistema di drenaggio toracico che si attua per mezzo di un regolatore di gomma, definito a ‘becco di flauto’, unidirezionale, che impedisce ai fluidi o all’aria di risalire lungo il catetere toracico e di rientrare in circolo dopo esser stati aspirati. Questo sistema di drenaggio prende il nome dal suo inventore Henry Jay Heimlich (inventore della manovra antisoffocamento) nel 1963. Si compone di doppio raccordo conico per agevolare da un lato la connessione al catetere toracico e dall’altra il collegamento ad un sistema di raccolta. Il dispositivo è costituito da un corpo di plastica al cui interno è posizionata una valvola unidirezionale che si apre in fase di espirazione permettendo la fuoriuscita di aria e liquidi.

Materiale occorrente per la procedura (procedura sterile):

• telini sterili;
• carrello servitore;
• camici sterili;
• guanti sterili diverse misure;
• mascherine con visiera;
• garze sterili;
• manico da bisturi;
• pinza Kocher retta;
• pinza Klemmer retta;
• forbice Mayo curva;
• pinza chirurgica;
• pinza anatomica;
• aghi;
• portaghi;
• bacinella reniforme;
• tamponi e contenitori sterili per eventuali esami colturali;
• trocar dimensione adeguata;
• raccordi di connessione a botte o a Y;
• tubi di connessione tra catetere di drenaggio e sistema aspirativo;
• sistema di raccolta;
• anestetico locale;
• soluzione fisiologica;
• occorrente per tricotomia se necessario;
• siringhe da 10 ml;
• antisettico;
• filo chirurgico di sutura;
• arcella;
• cerotto o film trasparente
• lama da bisturi;
• contenitore per rifiuti speciali;
• contenitore per aghi e taglienti.

Una corretta gestione del drenaggio toracico prevede una valutazione del paziente e della sua risposta sia agli interventi infermieristici erogati sia alla terapia standard. L’assistenza si sviluppa attraverso punti fondamentali:

• Preparazione dell’unità di degenza;
• Monitoraggio dei parametri vitali e dell’attività;
• Controllo del dolore (l’infermiere valuta, attraverso la somministrazione di scale analogiche, la qualità e la quantità del dolore);
• Informare ed educare il paziente (il coinvolgimento attivo, la collaborazione ed il sostegno psicologico del paziente, diventano i punti cardine del piano di cura che si andrà a realizzare);
• Mantenere il funzionamento corretto del sistema di drenaggio;
• Monitorare ed intervenire in caso di complicanze dovute al confezionamento del drenaggio;
• Monitorare ed intervenire riguardo l’insorgenza di possibili infezioni;
• Monitorare quantità e qualità dei materiali raccolti secondo cadenze orarie;
• Programmare cambi posturali orari al fine di garantire il comfort e il corretto funzionamento del drenaggio;
• Controllare ed ispezionare cute all’altezza del sito di inserzione;
• Effettuare medicazione del sito di inserzione (la medicazione del punto di inserzione del drenaggio toracico dovrebbe essere effettuata con cadenza giornaliera nel primo post- operatorio; le evidenze scientifiche indicano che, nei giorni successivi, può essere effettuata ogni 48 / 72 ore);
• Mantenere il sistema di raccolta al di sotto del punto di inserzione
• Clampare il drenaggio nel caso di spostamenti o trasferimenti;
• Adozione scheda infermieristica per valutazione monitoraggio drenaggio/i e inserimento di tutti i dati di controllo orari e giornalieri;

 

DRENAGGIO PERICARDICO

La pericardiocentesi è una procedura invasiva attraverso la quale si procede all’aspirazione del liquido pericardico; il liquido pericardico è presente all’interno della cavità pericardica nella quantità di 20 – 50 ml, quando la quantità di liquido aumenta si parla di versamento pericardico. Il liquido in eccesso comprime le cavità cardiache, compromette e ostacola il riempimento cardiaco, conseguentemente, riduce la portata cardiaca. Questa condizione può causare tamponamento cardiaco. La diagnosi di versamento pericardico può essere effettuata attraverso esame obiettivo, rx torace, ecocardiogramma. La procedura viene eseguita comunemente per via percutanea in anestesia locale attraverso guida ecocardiografica.

Le principali indicazioni all’esame sono:

• Rimozione di liquido pericardico in corso di tamponamento cardiaco (trattamento di emergenza);
• Rimozione del liquido con finalità diagnostiche per sottoporlo ad esame chimico-fisico, batteriologico, citologico e dosaggi specifici quando si sospetta una causa infettiva o neoplastica (identificazione della natura dell’essudato);

La durata della procedura varia da caso a caso, si va dai 20 ai 60 minuti circa; il paziente dovrà assumere posizione fowler o semi-fowler. La tecnica codificata per l’esecuzione della pericardiocentesi prevede l’approccio subxifoideo in anestesia locale, con un ago 16 o 18 G, della lunghezza di 9 – 15 cm, connesso ad una siringa vuota da 50 ml con un rubinetto a tre vie. L’ introduzione dell’ago, diretto come punto di repere verso la spalla sinistra e con un angolo di inclinazione di circa 30°, deve essere assolutamente effettuata sotto guida ecocardiografica, con verifica dell’adeguato posizionamento nello spazio intrapericardico mediante iniezione di soluzione fisiologica. Completata l’aspirazione, rimuovere la siringa, chiudere il rubinetto a tre vie,fissare la cannula in sede. Opzione alternativa: adottando la tecnica di Seldinger, introdurre nel sacco pericardico una guida metallica flessibile, fatta passare attraverso l’ago; rimuovere l’ago ed introdurre un catetere al di sopra della guida metallica. Rimuovere quindi la guida e collegare un rubinetto a tre vie. Se necessario, prelevare dei campioni di fluido pericardico in questa fase. Una volta prelevati i campioni, la sacca di drenaggio può essere collegata al rubinetto a 3 vie per la raccolta del fluido.

L’infermiere dovrà provvedere alla preparazione dell’ambiente:

• Preparare l’ambiente per l’esecuzione della procedura allontanando dall’unità del paziente tutto ciò che potrebbe essere d’intralcio in eventuali manovre di emergenza, avvicinare il carrello di Emergenza/Urgenza;
• Preparazione del paziente;
• Informare il paziente del trattamento a cui verrà sottoposto al fine di ottenerne anche la massima collaborazione;
• Effettuare tricotomia dell’area interessata se necessario;
• Controllare la pervietà degli accessi venosi periferici e/o centrali;
• Rimozione indumenti;
• Assicurarsi che il paziente assuma la posizione corretta;
• Disinfezione e preparazione dell’area secondo tecniche sterili;
• Preparazione del materiale;
• Medicazione sito chirurgico;
• Assistenza al paziente prima, durante e dopo il trattamento: provvedere al monitoraggio emodinamico, elettrocardiografico e/o ecocardiografico durante tutta la procedura.
• Riordino materiali e corretto smaltimento rifiuti;
• Verifica esecuzione torace di controllo;
• Segnalazione insorgenza di eventuali complicanze;
• Raccolta e conservazione campioni;
• Compilazione richieste per invio in laboratorio (esame citologico, batteriologico, chimico, fisico);
• Registrazione in cartella infermieristica della procedura eseguita.

Materiale occorrente per la procedura (procedura sterile) comprende un kit sterile – monouso composto da:

• Catetere varie;
• Filo guida;
• Ago per anestesia;
• Siringa Luer lock da 60ml;
• Sacca di smaltimento e raccolta;
• Cavo per pinza a coccodrillo a due punte;
• Garze sterili
• Filo di sutura in seta con ago cilindrico a dorso tagliente;
• Telini;
• Guanti;
• Anestetico locale (lidocaina);
• Pinza chirurgica;
• DPI sterili monouso;
• Contenitore rifiuti speciali e taglienti.

 

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Dott.ssa Federica Ghezzi

Infermiere

Cardiologia Vanvitelli – Azienda dei Colli – Monaldi (NA)