Introduzione

Cuore e Rene sono strettamente collegati tra loro , ovvero per intenderci quando si sviluppa sia in modo acuto che cronico un’insufficienza cardiaca questa può determinare rispettivamente un danno renale acuto o cronicowsazxd, che si manifesta con un aumento degli indici di funzione renale (insufficienza renale), ossia con un rialzo dei valori di azotemia e creatinina. La base fisiopatologica della disfunzione renale ad eziologia cardiaca nello scompenso risiede in una mancata efficienza della pompa cardiaca stessa che riduce l’apporto di sangue al rene, il quale viene a trovarsi in un situazione di ischemia d’organo instaurandosi così un danno renale acuto. Se tale situazione ischemica renale perdura, come ad esempio nel caso dello scompenso cardiaco cronico, a livello renale assistiamo alla morte delle unità filtranti renali, chiamate nefroni che purtroppo non hanno la capacità di rigenerarsi dando così vita ad un danno renale cronico. Tale patologia prende il nome  di insufficienza renale cronica.

Svolgendo il rene un ruolo chiave nell’omeostasi dell’organismo , regolando sia il bilancio dei fluidi corporei che facendo funzione di filtro per i prodotti di scarto dell’organismo stesso, la funzione renale può essere compromessa da molteplici fattori come : patologie cardiache (scompenso, aritmie, pressione alta, pressione bassa, ect ); ma anche da altri tipi di malattie come ad esempio il diabete mellito, la calcolosi renale, etc; da fattori emodinamici quali la disidratazione,  l’abuso di sostanze nefrotossiche come i FANS e/o alcune classi di antibiotici.

Sindrome cardio-renale

Il danno renale da ipertensione nasce dal perpetuarsi continuo dell’aumento delle resistenze periferiche, che sono alla base della genesi dell’ipertensione arteriosa primitiva, le quali portano il rene ad una situazione di iperfiltrazione che provocherà nel tempo uno stress a livello del glomerulo renale che danneggerà i nefroni portandoli a morte cellulare con l’instaurarsi di un quadro clinico di insufficienza renale cronica.

Il danno renale da farmaci è un danno su base tossica, il quale si esplica in maniera selettiva sulle cellule tubulari renali, che porta anch’esso a morte cellulare, ma per attivazione dei processi ossidativi e rilascio di radicali liberi, dannosi per la vita cellulare del nefrone e con consecutiva  perdita di funzione escretiva e/o riassorbitiva a livello tubulare.

In tutti questi scenari clinici e a maggior ragione nel caso del paziente cardiopatico, risulta di fondamentale importanza verificare il corretto funzionamento dei reni attraverso un attento monitoraggio del bilancio idrico, cioè del rapporto tra i liquidi introdotti (acqua, thè, ect) e l’urina prodotta, ovvero la diuresi.  Inoltre risulta necessario effettuare periodicamente esami ematochimici e urinari che ci guidano nella diagnosi di insufficienza renale.

Esami ematochimici (analisi del sangue correlate alla funzione renale)

Fra gli esami di laboratorio ematochimici , per il monitoraggio della funzione renale, sono compresi: azotemia, creatinina, elettroliti sierici (Na, K, Ca, magnesio). L’azotemia rappresenta un valore laboratoristico che viene normalmente richiesto nei pazienti con insufficienza renale. Per azotemia si intende il valore che misura la quantità di azoto totale non proteico nel sangue. Gran parte di quest’azoto è racchiuso nella molecola di urea, una molecola innocua per il nostro corpo che deriva dalla trasformazione organica dell’ammoniaca a livello epatico in seguito alla degradazione degli amminoacidi. L’urea dopo essere stata trasformata nel fegato, viene rilasciata nel circolo sanguigno per poi essere eliminata (come prodotto di scarto) a livello renale.

I reni la eliminano attraverso le urine e quindi valori elevati di azotemia stanno ad indicare che l’organismo non riesce ad eliminarla adeguatamente. I valori normali di azotemia sono compresi tra 15 – 30 mg/dl, con una variabilità che dipende dall’età e dal sesso.

Creatinina

Per quanto riguarda la creatinina,  anch’essa è un valore routinariamente analizzato nei pazienti con insufficienza renale, rappresenta una sostanza di scarto che viene prodotta dal metabolismo muscolare attraverso la disgregazione della creatina e utilizzata dal metabolismo dei muscoli, quindi il suo valore non risulta influenzato dalla alimentazione  ma può essere influenzato dalla malnutrizione per riduzione delle masse muscolari o al contrario per un aumento delle masse muscolari stesse.

In condizioni fisiologiche i reni filtrano la creatinina e altri prodotti di rifiuto del sangue e li eliminano nelle urine, quando i reni non funzionano adeguatamente, non filtrano correttamente la creatinina e di conseguenza la sua concentrazione nel sangue aumenta, poiché non riesce ad eliminarla con le urine.

Elettroliti sierici

Allo stesso tempo, risulta di fondamentale importanza, il dosaggio degli elettroliti sierici come sodio, potassio, calcio e magnesio, in quanto una loro squilibrio potrebbe generare fenomeni di aritmie cardiache per alterazione della permeabilità della membrana delle cellule cardiache stesse. Non da ultimo, inoltre, il sodio rappresenta un dato importante per valutare lo stato di idratazione/disidratazione del paziente.

Per questo motivo, alterazioni significative degli elettroliti sierici devono essere considerati un campanello d’allarme e spingere ad indagare maggiormente per valutare se ci sono rischi di complicanze sia cardiache che renali.

Esame urine

Accompagnano gli esami di laboratorio ematochimici, gli esami urinari, ossia il semplice esame chimico-fisico delle urine con o senza urinocoltura e l’esame delle urine delle 24 H con il dosaggio della famosa proteinuria, ovvero della presenza/assenza di proteine nelle urine. Normalmente tali proteine non dovrebbero essere presenti, la loro presenza ci suggerisce un danno renale in corso.

Immaginiamo di pensare al rene come un “gomitolo di lana”, dove all’interno  delle  sue maglie avviene la filtrazione delle sostanze arrivategli dal circolo ematico, così facendo, il rene elimina le scorie e trattiene le sostanze a noi necessarie. Un danno renale e quindi un danno all’interno di questo intricato sistema filtrante può portare alla perdita di sostanze che normalmente non si dosano nelle urine e che quindi possono rappresentare un importante spia d’allarme di danno d’organo.

Elettroliti urinari

Il dosaggio degli elettroliti urinari, in particolare, della sodiuria, ovvero della quantità di sodio presente nelle urine , ci può dare una precisa informazione sull’ intake di sodio, ossia sulla quantità di sale introdotto con la dieta, facendoci così orientare sulla gestione della terapia antipertensiva, perché ormai è stato ampiamente dimostrato da studi clinici, che una dieta povera di sodio, la cosiddetta dieta iposodica di circa 3 g di NaCl/die, riduce l’aggiunta di farmaci antipertensivi e aiuta nei pazienti con scompenso cardiaco  a non ritenere liquidi e così facendo migliora la compliance cardiaca stessa. Il ridotto intake di sodio risulta di fondamentale importanza, specie nel paziente cardiopatico, perché ci permette di dosare al meglio la terapia diuretica necessaria per la gestione cardiologica in tali pazienti. Tale gestione risulta per i nefrologi fondamentale perché un‘eccesiva terapia diuretica può, da un lato, aiutare il paziente da un punto di vista cardiologico, ma a scapito sicuramente  della funzione renale, che con elevati dosaggi di diuretici andrebbe a peggiorare.

Conclusioni

In conclusione “il take home messager” risiede nel considerare cuore e rene come un binomio inscindibile, come due facce della stessa medaglia, e quindi non come compartimenti stagni separati ma in stretta connessione, tenendo ben a mente che il danno dell’uno può causare il danno dell’altro.

Quindi è fortemente consigliato nei pazienti cardiologici un’attenta valutazione della funzione renale e una stretta collaborazione tra la figura professionale del cardiologo e quella del nefrologo per avere, quando sia possibile,  il miglior risultato atteso per il paziente al fine di preservare o quanto meno limitare il danno d’organo.

 

 

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Dott.ssa Marica Calabria

Specialista in Nefrologia

AORN dei Colli – Ospedale Monaldi

Napoli