Scompenso cardiaco: cause principali

Lo scompenso cardiaco è una delle patologie più frequenti nel mondo occidentale, occupando i primi posti sia per mortalità che per ospedalizzazione. Nello specifico, è una sindrome caratterizzata da un deficit della pompa cardiaca che può riguardare la funzione sistolica (fase in cui il sangue viene spinto in periferia, verso gli organi) e/o quella diastolica (fase di riempimento delle camere cardiache).

Ancora oggi, tra le cause, vi è al primo posto la cardiopatia ischemica, dovuta ad un processo infiammatorio immuno-mediato a carico delle arterie coronarie definito aterosclerosi. Si tratta di un evento cronico, multi-step, caratterizzato dalla progressiva formazione di placche infarcite di grasso e ricoperte da un cappuccio di spessore variabile (placche ateromasiche), a cui contribuscono fattori come l’ipertensione arteriosa sistemica, il diabete mellito, l’obesità, il fumo di sigaretta, l’ipercolesterolemia, la familiarità, l’ uso di stupefacenti.

Con ordine decrescente di frequenza, vi sono poi cardiomiopatie (familiari o acquisite), valvulopatie, miocarditi, malattie del connettivo e forme idiopatiche, cioè senza una causa conosciuta.

 

Quali terapie oggi disponibili per lo scompenso cardiaco?

Il trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco ha subito una vera rivoluzione negli ultimi 30 anni. Nel 1987 le uniche classi di farmaci utilizzabili erano due: i diuretici e la digitale.

Nel corso degli anni, grazie al miglioramento delle conoscenze sui meccanismi fisiopatologici, si è passati all’utilizzo di beta bloccanti, inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone RAS (ACE-i, Sartani, antialdosteronici, ARNI), ivabradina, nonché all’impianto di dispositivi capaci di migliorare la sintomatologia e la sopravvivenza (resincronizzatore-CRT) e di riconoscere e trattare precocemente aritmie potenzialmente fatali (defibrillatore-ICD).
Fino a qualche anno fa, la maggior parte dei farmaci esistenti, seppur appartenti a diverse classi, agiva su una via unica: il sistema RAS.

L’innovazione è partita poco meno di 10 anni fa con le gliflozine ed è ancora in corso con molecole di ultima generazione, i “miotropi”.

 

Quali sono i nuovi scenari terapeutici?

Gliflozine

Le gliflozine rappresentano la più recente classe di farmaci per il diabete mellito tipo 2, agiscono bloccando SGLT-2, un trasportatore di membrana collocato in corrispondenza del tubulo contorto prossimale del rene, deputato al riassorbemento del glucosio filtrato a livello glomerulare. Attualmente in commercio ci sono il canagliflozin (il primo approvato nel 2013), empagliflozin e dapagliflozin. Sono molecole somministrate per via orale, hanno una lunga emivita, consentendo così la monosomministrazione giornaliera.

Questi farmaci sono nati per la terapia del Diabete Mellito tipo 2, grazie alla loro capacità di bloccare il riassorbimento renale del glucosio, causando così glicosuria, cioè favorendo l’espulsione dello zucchero tramite le urine, e riducendo la glicemia.

Uno dei primi trials su questa classe di farmaci è l’EMPA-REG OUTCOME, studio multicentrico randomizzato in cui nel gruppo di studio trattato con Empagliflozin, in aggiunta alla terapia antidiabetica standard, rispetto al braccio placebo, si è dimostrata una riduzione significativa della mortalità cardiovascolare, della mortalità per tutte le cause e delle riacutizzazioni di scompenso cardiaco.

Nel corso del tempo, ci siamo chiesti com’è possibile che un farmaco nato per il trattamento del diabete possa avere così evidenti benefici nei pazienti con scompenso e diabete? E, soprattutto, ricaviamo gli stessi benefici nei pazienti con scompenso non diabetici?

Una risposta ci è stata data inizialmente dal trial DAPA-HF, effettuato su pazienti con scompenso cardiaco a ridotta FE, diabetici e non diabetici, dove è stato dimostrato che il dapagliflozin, in aggiunta allo standard di cura, ha ridotto in maniera significativa la morte per causa cardiovascolare ed il numero di riacutizzazioni di scompenso in entrambi i gruppi di studio; successivamente, un analogo risultato è emerso nello studio EMPEROR REDUCED con l’empaglilflozin.

Pertanto, si è arrivati alla conclusione che le gliflozine, oltre ad essere degli efficaci antidiabetici, hanno effetti pleiotropici.

Nello specifico:
– Cuore: riducono il metabolismo basale, riducono il burdern infiammatorio e lo stress ossidativo, riducono il grasso epicardico, migliorano il rimodellamento cardiaco;
– Rene: aumentano la diuresi, la natriuresi e la sintesi di eritropoietina, riducono la glicemia e l’uricemia;
– Vasi: riducono la pressione arteriosa sistemica, migliorano la funzione dell’endotelio.

Omecamtiv mecarbil

Si tratta di un nuovo farmaco appartenente alla classe dei “miotropi”, molecole che agiscono direttamente sul muscolo cardiaco migliorandone la contrattilità. Nello specifico, l’omecamtiv lega la miosina, una proteina che funge da motore per la contrazione cardiaca, prolungando la durata della sistole (fase del ciclo cardiaco in cui avviene la contrazione), migliorando quindi la gittata, cioè la quantità di sangue espulsa dal cuore verso la periferia.

In occasione del congresso dell’American Heart Association 2020 sono stati presentati i risultati dello studio GALACTIC-HC, trial multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, in cui sono stato arruolati pazienti con FE < 35%, classe funzionale NYHA II-IV e peptidi natriutici elevati. L’omecamtiv, in associazione alla terapia standard, ha determinato una minora incidenza di insufficienza cardiaca e morte per cause cardiovascolari rispetto a placebo, senza significativi effetti collaterali, aprendo un nuovo scenario per il trattamento dello scompenso cardiaco.

In conclusione, la terapia per lo scompenso cardiaco è definita “sartoriale”: da un lato ci sono i farmaci che migliorano la sopravvivenza, dall’altro quelli che migliorano i sintomi del paziente come gli edemi, la dispnea ed in generale la congestione sistemica. Pertanto è indispensabile una periodica valutazione cardiologica clinica e strumentale, correggere i fattori di rischio ed ottimizzare la terapia per migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita del paziente nonché ridurre il numero di ospedalizzazioni.

 

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

 

 

Dott. Andrea Vergara

Medico in Formazione Specialistica in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
Ospedale Monaldi – Napoli

 

Dott. Andrea Antonio Papa
Cardiologo Aritmologo, esperto in diagnosi e terapia dei disturbi del ritmo cardiaco

Dirigente Medico I livello
UOC Cardiologia e UTIC
Università della Campania L. Vanvitelli
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli