Cosa intendiamo per cateterismo venoso?

Il cateterismo venoso è una procedura di gestione infermieristica che riveste un ruolo fondamentale nella prevenzione della maggior parte delle complicanze tardive e di quelle che si verificano nell’arco delle 48 ore successive all’impianto. 

Benché molte complicanze a distanza di tempo dipendano da comportamenti non ottimali adottati in fase di impianto, è indubbio che la sorveglianza, durante la gestione, rivesta un ruolo fondamentale nella prevenzione o almeno nella diagnosi precoce delle complicanze infettive e non infettive.

Risulta quindi fondamentale il ruolo della gestione nella prevenzione delle complicanze, che può essere riassunta in due momenti diversi:

  • La gestione del sito di emergenza (dove si è fatto il buco sulla cute), importante nella prevenzione delle infezioni della puntura del sito, delle infezioni batteriemiche da contaminazione per via extra luminale, della dislocazione del catetere o delle lesioni meccaniche del catetere nel suo tratto esterno;
  • La gestione dei raccordi e delle linee infusionali, importante per la prevenzione delle infezioni di tipo batterico da contaminazione per via intra luminale, nonché nella prevenzione delle occlusioni del lume.

Quali dispositivi scegliere per l’accesso venoso? 

Di seguito le varie tipologie di cateteri venosi in relazione ai fattori che ne condizionano la scelta:

Il CATETERE VENOSO PERIFERICO (angiocath) deve avere calibro e lunghezza delle più piccole dimensioni possibili, in relazione ai bisogni clinici e terapeutici del paziente.    Generalmente, la cannula periferica dovrebbe essere scelta per la somministrazione di terapie a breve termine (3-5 giorni per infusioni brevi e/o in bolo).

Per la maggior parte delle terapie infusive è opportuno usare cateteri di misura variabile tra 20 e 24G.  É invece preferito l’utilizzo di cateteri di diametro compreso tra 16G e 20G solo quando è richiesta una rapida infusione di fluidi. I cateteri di diametro maggiore a 20G possono causare più frequentemente flebiti. 

 

I cateteri MIDLINE, invece devono essere scelti:

  • tenendo presenti le caratteristiche della terapia infusionale e la durata prevista del trattamento (tipicamente, tra 1 e 4 settimane);
  • considerando le caratteristiche dei farmaci e delle soluzioni di vario tipo affinchè abbiano caratteristiche tali da essere ben tollerati dalle vene periferiche.

Dovrebbero essere invece scartati:

  • in presenza di terapie continue con farmaci vescicanti, per nutrizione parenterale o per soluzioni con osmolarità superiore a 900 mOsm/L;
  • nei pazienti ad alto rischio di trombosi, con ipercoagulabilità ematica, diminuzione del flusso venoso alle estremità o insufficienza renale cronica tale da raccomandare una conservazione delle vene periferiche del braccio.

 

CATETERI VENOSI CENTRALI (non tunnellizzati)

Questa tipologia di cateteri deve essere usata per somministrare qualsiasi tipo di terapia infusionale, predisponendo una lista di indicazioni all’accesso basata su evidenze, come ad esempio:

  • Pazienti clinicamente instabili e/o con regimi infusionali complessi (infusioni multiple);
  • Trattamenti chemioterapici discontinui previsti per più di 3 mesi;
  • Terapia infusionale di lunga durata (nutrizione parenterale, liquidi ed elettroliti, farmaci, sangue o emoderivati);
  • Necessità di monitoraggio emodinamico invasivo;  
  • Accesso venoso periferico difficile o impossibile, anche utilizzando tecnologie di visualizzazione.

 

PICC 

Occorre tenere presente che i PICC, specialmente se inseriti o gestiti con tecniche non appropriate, possono associarsi ad un potenziale rischio di complicanze trombotiche e infettive, soprattutto nei pazienti ospedalizzati.

Nei pazienti oncologici/in terapia intensiva dovrebbero essere usati con cautela e sicuramente non utilizzati come strategia per la prevenzione delle infezioni.

 

PORTH A CATH 

I dispositivi per accesso venoso centrale totalmente impiantati devono essere usati preferibilmente nei pazienti con previsione di terapia infusionale intermittente a lungo termine (terapie antineoplastiche). 

Infatti se usati in maniera intermittente, i porth hanno più bassa incidenza di infezioni batteriemiche da catetere; se usati in modo continuo il tasso di infezioni è invece simile a quello di altri cateteri venosi centrali a lungo termine. Tali dispositivi inoltre, quando non utilizzati hanno il vantaggio di consentire attività quali il bagno ed il nuoto e si associano alla protezione dell’immagine corporea.

Quali tecniche utilizzare per la verifica della posizione centrale della punta?

La posizione della punta di un dispositivo per accesso venoso centrale deve essere verificata radiologicamente prima di iniziare la terapia endovenosa o ogni volta che vi siano segni clinici e sintomi che suggeriscono una malposizione. 

Oltre al RX Torace, gli strumenti e le procedure utilizzati per la verifica del posizionamento corretto del catetere sono quella ecoguidata ed il monitoraggio elettrocardiografico.

 

Come preparare la sede di accesso venoso? 

La premessa fondamentale è che un’adeguata preparazione riduce il rischio di infezione da catetere vascolare.

I microrganismi che colonizzano l’hub del catetere e la cute intorno al sito d’inserzione del catetere venoso periferico sono la causa della maggior parte delle infezioni. 

 

Negli adulti è preferibile posizionare i cateteri venosi periferici nelle vene degli arti superiori, evitando le vene degli arti inferiori, se non strettamente necessario, a causa del rischio di danni ai tessuti, tromboflebiti e ulcerazioni. 

Le vene ideali per l’incannulamento periferico sono quelle disponibili nell’estremità superiore dell’avambraccio sulla zona dorsale e ventrale, tra cui le vene del metacarpo, la vena cefalica e basilica e le vene mediane. 

 

Nella fase di preparazione bisogna tener presente i seguenti aspetti generali:

  • Assicurarsi che il sito dove sarà inserito il catetere sia visibilmente pulito prima di applicare la soluzione antisettica; se visibilmente sporco, detergerlo in maniera appropriata.
  • Depilare il sito di inserzione soltanto quanto necessario per facilitare l’applicazione della medicazione; utilizzare forbici monouso o tricotomi con testina monouso; non utilizzare rasoi.
  • Effettuare l’antisepsi cutanea con l’antisettico di prima scelta, la clorexidina al 2% in soluzione alcolica. In presenza di controindicazioni specifiche alla clorexidina, è possibile utilizzare betadine, o alcool isopropilico al 70%. Utilizzare la clorexidina con cautela nei neonati prematuri e nei bambini al di sotto dei 2 mesi di età a causa dei rischi di irritazioni e ustioni chimiche da agenti chimici. 
  • Far asciugare completamente l’antisettico prima dell’inserzione del catetere.

 

Per i cateteri venosi centrali l’importanza della tecnica asettica come fondamento per prevenire l’infezione da catetere è ampiamente accettata.

È fondamentale seguire tutte le norme che permettono una corretta sterilità:

  • Lavaggio antisettico delle mani,
  • Preparazione di telini e guanti sterili,
  • Disinfezione  della zona d’inserzione con betadine e garze sterili evitando di trasportare la stessa garza più volte sulla stessa zona.

 

Come posizionare il dispositivo?

Per gli accessi con Agocannule e Midline, in particolare, si consigliano tali indicazioni: 

  • Usare un laccio emostatico per ogni singolo paziente;
  • Posizionare l’arto al di sotto del cuore per diversi minuti per sfruttare la forza di gravità; 
  • Invitare il paziente ad aprire e chiudere il pugno e dare piccoli colpi sulla vena dall’alto verso il basso;
  • Adottare e mantenere la tecnica asettica durante tutta la manovra dell’inserzione dell’agocannula, indossando un paio nuovo di guanti monouso, non sterili, in associazione con una tecnica no-touch, a patto che il sito di inserzione non venga palpato dopo l’antisepsi cutanea;
  • Assicurarsi che la posizione della punta del catetere midline sia appropriata:
  • Negli adulti e nei bambini al livello dell’ascella o nel braccio.
  • Nei neonati e nei lattanti con inserzione in vene dello scalpo (punta in vena giugulare, sopra la clavicola).
  • Nei neonati e lattanti (prima dell’età della deambulazione) con inserzione nelle vene degli arti inferiori (punta nella gamba, al di sotto della piega inguinale). 

 

Inoltre secondo evidenze scientifiche utilizzare le cannule Midline rispetto a cateteri di lunghezza standard riduce le complicanze da CVP, in particolare azzera le flebiti e riduce drasticamente le infiltrazioni, le occlusioni e le rimozioni accidentali.

 

Per quanto riguarda il posizionamento delle agocannule, è bene non eseguire più di due tentativi per ciascun operatore e non superare il numero complessivo di 4 tentativi. 

Tentativi multipli non coronati da successo sono causa di:

– Dolore per il paziente, 

– Ritardo nella terapia, 

– Riduzione della futura possibilità di accesso venoso, 

– Aumento dei costi e aumento del rischio di complicanze. 

 

Nei pazienti con accesso venoso difficile occorre una valutazione attenta delle necessità cliniche ed una discussione delle opzioni più appropriate coinvolgendo i curanti. 

Per l’inserzione dei CVC non tunnellizzati, scegliere la tecnica di inserzione più sicura tra quelle disponibili (tecnica di Seldinger, la tecnica di Seldinger modificata o tecniche più recenti che ulteriormente semplificano la tecnica di Seldinger) in modo da ridurre il rischio di complicanze legate all’inserzione quali ad esempio l’embolia gassosa, l’embolizzazione della guida metallica, la cannulazione arteriosa accidentale ed il sanguinamento. 

A tal proposito, le linee guida indicano di:

  • Usare sempre l’ecografo, così da aumentare le probabilità di successo e ridurre il rischio di complicanze legate all’inserzione;
  • Assicurarsi che la punta del catetere sia in sede appropriata ovvero nel terzo inferiore della vena cava superiore o alla giunzione cavo atriale oppure – per quanto riguarda i cateteri inseriti per via femorale – nella vena cava inferiore (in età neonatale, al di sopra del livello del diaframma). 

 

Quali sono i dispositivi aggiuntivi?  

I dispositivi aggiuntivi devono essere integrati tra loro o connessi con meccanismi luer-lock, così da garantire una giunzione sicura e quindi ridurre il rischio di deconnessione e i rischi legati ad un eccesso di manipolazioni.  

 

Regole pratiche 

Prendere in considerazione l’impiego di dispositivi aggiuntivi (ad es. prolunghe mono o multi-lume, set infusionali di vario tipo, rampe, filtri in linea, dispositivi per controllo manuale di flusso, rubinetti, etc.) solo dietro precisa indicazione clinica. 
Non dimenticare che tutti i dispositivi aggiuntivi comportano un potenziale aumento del rischio di contaminazione. Si raccomanda quindi di limitare il più possibile l’impiego dei dispositivi aggiuntivi, allo scopo di diminuire il numero di manipolazioni, di deconnessioni accidentali, di connessioni errate, e quindi i costi relativi a tali complicanze.
Sostituire tutti i dispositivi aggiuntivi quando si inserisce un nuovo catetere venoso, ogni qualvolta si sostituisce il set di somministrazione, quando è compromessa l’integrità del prodotto o se ne sospetta la compromissione, e infine ogni volta che sia previsto dai protocolli locali.

Come praticare il lavaggio e la chiusura del cateterismo venoso? 

Prima di ogni infusione è buona regola lavare il catetere venoso e verificare il ritorno di sangue all’ aspirazione, così da valutare il buon funzionamento del catetere e prevenire le complicanze. 

Dopo ogni infusione endovenosa, occorre lavare il catetere venoso (flush) per eliminare tracce residue del farmaco all’interno del lume, allo scopo di ridurre il rischio di interazione tra medicinali incompatibili.

È importante ricordarsi che bisogna effettuare prima un prelievo dalla cannula di circa 5/7ml in caso di somministrazione di farmaci particolari (inotropi, anestetici, sedativi), per evitare boli che possono portare alterazioni dello stato di salute del paziente.

Al momento della chiusura del catetere, dopo un ulteriore lavaggio (flush), il lume del catetere deve essere riempito con una soluzione (lock) che ha lo scopo di ridurre il rischio di occlusione intraluminale e/o di infezioni batteriemiche catetere-correlate.

Regole pratiche

Il flush e il lock vanno effettuati usando sistemi monodose (ad es. fiale monodose o siringhe preriempite). Le siringhe preriempite disponibili sul mercato sembrano efficaci nel ridurre il rischio di infezioni e nel risparmiare il tempo della preparazione della siringa.
Il flush di qualunque dispositivo per accesso venoso va effettuato utilizzando soluzione fisiologica. Il flush va eseguito con un volume di fisiologica pari almeno al doppio del volume interno del sistema (ad es. catetere venoso più prolunga).
Non lavare il catetere esercitando pressioni eccessiva con siringhe troppo piccole. Se si incontra resistenza alla infusione e/o non si ottiene reflusso di sangue, come prima cosa accertarsi che non vi siano cause esterne ovvie che spieghino la malfunzione (ad es. controllare il clampaggio o eventuali inginocchiamenti, rimuovere la medicazione, ecc.). 
Preferire il flush con tecnica pulsante. Studi in vitro hanno dimostrato un flush eseguito a scatti (ad es.: 10 boli brevi da 1 mL interrotti da brevi pause) è più efficace di un flush continuo nel rimuovere i depositi intraluminali quali fibrina, precipitati di farmaci, batteri. Per verificare ulteriormente l’efficacia di questa tecnica pulsante saranno necessari appropriati studi clinici. 

 

Come valutare la cura e la sostituzione delle medicazioni dei cateteri venosi? 

La gestione del sito di emergenza include la disinfezione cutanea e la sostituzione periodica della medicazione che viene attuata in modo estemporaneo non appena la medicazione appare umida, allentata, visibilmente sporca, oppure quando umidità, secrezione o sangue sono evidenti al di sotto la medicazione.

 

Nella gestione e nella sostituzione delle medicazioni, rispettare sempre la tecnica asettica.

Lo scopo della medicazione è quello di:

  • Proteggere il sito di inserzione e minimizzare la possibilità di infezione tramite il contatto tra la superficie del catetere e la cute;
  • Consentire l’osservazione del sito d’inserzione per l’individuazione precoce dei segni d’ infezione e infiammazione; stravaso o segni di complicanze; 
  • Evitare la dislocazione;
  • Quando si esegue la cura del sito occorre valutare l’integrità e il funzionamento del dispositivo e osservare la cute circostante, mediante ispezione visiva e palpazione, ed infine chiedendo al paziente eventuale presenza di dolore, parestesie e formicolio;
  • Non utilizzare bende di nessun genere per fissare il catetere venoso perché oltre a non fissare adeguatamente il dispositivo, può oscurare segni e sintomi di complicanze e può compromettere la circolazione o il flusso dell’infusione. 
  • Su ogni medicazione dovrebbe essere applicata un’etichetta contenente la data di applicazione o sostituzione, in ottemperanza delle procedure e protocolli locali.

In uno studio sull’efficacia della medicazione sterile trasparente per il fissaggio del catetere venoso periferico (CVP) sull’incidenza delle flebiti rispetto all’uso della medicazione standard,  si è evidenziato che “Utilizzare un cerotto in vello in poliestere elasticizzato foderato con adesivo poliacrilico ipoallergenico che non ha caratteristiche di sterilità (medicazione standard – Fixomul®) non ha influenza sull’incidenza della flebite e garantisce un buon fissaggio del CVP alla cute rispetto alla medicazione sterile trasparente in film in poliuretano ad alta permeabilità, con un adesivo ipoallergico e privo di lattice (medicazione sperimentale – Tegaderm®). La medicazione standard permette inoltre un notevole risparmio economico. Il cerotto costa infatti quattro volte meno della medicazione trasparente più economica.”

 

Regole pratiche

Le medicazioni con membrane semipermeabili trasparenti vanno sostituite almeno ogni 5-7 giorni.
Le medicazioni con garza e cerotto sterile almeno ogni 2 giorni. 
Fissare bene le medicazioni, per ridurre il rischio di allentamento/dislocazione, poichè sostituzioni frequenti della medicazione comportano un aumento del rischio di contaminazioni; 
Utilizzare medicazioni a rilascio continuo di clorexidina sul sito di emergenza dei cateteri venosi centrali non tunnellizzati, allo scopo di ridurre il rischio di contaminazione batterica per via extraluminale. 

Tali medicazioni sono clinicamente efficaci anche nelle unità operative già caratterizzate da bassa incidenza di infezioni batteriemiche catetere-correlate.

Quando sostituire i dispositivi vascolari?

Riguardo la sostituzione del dispositivo, le linee guida raccomandano il riposizionamento del catetere vascolare periferico quando clinicamente indicato e non di routine, salvo diverse indicazioni fornite dal produttore. 

Ciò consentirebbe una minore esposizione del paziente al dolore causato dalla procedura di posizionamento del catetere venoso periferico e fornirebbe una riduzione dei costi. 

Inoltre, una cannula periferica inserita in situazione di emergenza a cui non è stata garantita tecnica asettica dovrebbe essere sostituita entro 24 ore e comunque non oltre le 48 ore.

Quando rimuovere i dispositivi vascolari?  

Gli accessi con cateteri agocannule vanno rimossi quando termina la terapia infusionale oppure quando non viene utilizzata da 24 ore o più.

Inoltre bisogna rimuovere i cateteri venosi periferici su specifica indicazione clinica, in base alla valutazione del sito di emergenza e/o in base a segni e sintomi clinici suggestivi di complicanze sistemiche (ad es. infezioni batteriemiche). 

I segni e sintomi che caratterizzano le complicanze sono:

  • Dolore spontaneo locale di qualsiasi intensità e/o dolorabilità alla palpazione;
  • Variazioni cromatiche locali (eritema o sbiancamento alla pressione);
  • Variazioni della temperatura cutanea (calda o fredda);
  • Edema;
  • Indurimento;
  • Fuoriuscita di fluido o pus dal sito di emergenza; 
  • Vari tipi di malfunzionamento (ad es. resistenza durante il lavaggio, assenza del ritorno ematico);

Per quanto riguarda la decisione di rimuovere o salvare un catetere venoso centrale per una diagnosi confermata o sospetta di infezioni batteriemica catetere-correlata deve basarsi sui risultati dell’emocoltura e successivamente sull’esame colturale della punta catetere; 

 

Quali sono le complicanze correlate al dispositivo per accesso venoso?

FLEBITI 

I segni e i sintomi locali di flebite comprendono dolore/indolenzimento, eritema, calore, gonfiore, indurimento, secrezione purulenta o corda venosa palpabile e possono essere provocate da cause chimiche o meccaniche.

Le flebiti sono favorite da diversi fattori legati al paziente, quali un’ infezione già in corso, la immunodepressione, il diabete, l’inserzione nelle vene degli arti inferiori (tranne che nei neonati), o infine l’età superiore a 60 anni. 

Il trattamento prevede, se la causa è dovuta a stravaso di farmaci, l’applicazione di impacchi caldo-umidi per favorire il riassorbimento e la vasodilatazione, ed il trattamento con impacchi freddi per alleviare il dolore.

A questi vengono spesso associati farmaci antinfiammatori per il processo infiammatorio, prevalentemente ad uso topico.

Altre forme terapeutiche includono terapia anticoagulante e chirurgica.

 

INFILTRAZIONE E STRAVASO 

Il clinico deve sorvegliare il sito di emergenza dei cateteri venosi centrali e periferici alla ricerca di segni e/sintomi di infiltrazione e stravaso prima di ogni infusione; se tale complicanza si verifica, bisogna saper intervenire in modo appropriato, in funzione delle caratteristiche della soluzione o dei farmaci fuoriusciti dalla vena. 

La riduzione del rischio di infiltrazione/stravaso si basa anche sulla scelta di quale dispositivo utilizzare e dove impiantarlo. Gli aghi metallici con aletta (butterfly) non vanno mai usati per l’infusione poiché comportano un alto rischio di infiltrazione e stravaso. 

Il trattamento consiste nel sospendere immediatamente l’infusione ai primi sintomi e/o segni di stravaso, e dopo nel tentativo di aspirare il farmaco stravasato lasciando in sede il cateterino venoso utilizzato per l’infusione. Infine è opportuno posizionare applicazioni termiche per 15-20 minuti 3 o 4 volte al giorno per 24-48 ore, fredde o calde a secondo del farmaco travasato.

Non affidarsi al sistema di allarme delle pompe elettroniche per identificare infiltrazione/stravaso; gli allarmi non sono ideati per rilevare la presenza o l’assenza di questo tipo di complicanze. Le pompe infusionali elettroniche, pur non essendo causa di infiltrazione/stravaso, possono peggiorare il danno fino a quando non vengono fermate. 

 

DANNI NEURO-VASCOLARI 

Se il paziente riferisce dolore o parestesie durante il posizionamento della agocannula o successivamente, il dispositivo va subito rimosso. 

 

OCCLUSIONE DEL LUME DEI DISPOSITIVI PER ACCESSO VENOSO CENTRALE  

I dispositivi per accesso venoso centrale devono essere regolarmente esaminati per confermarne la pervietà e la corretta funzionalità, definita come la capacità di irrigare il catetere senza incontrare resistenza e la capacità di ottenere il ritorno ematico. 

Le raccomandazioni pratiche sono di ridurre il rischio di occlusione di un catetere centrale con varie strategie:

  • Utilizzo di appropriata procedura di flush e lock;
  • Adozione di una appropriata sequenza di clampaggio del catetere e deconnessione della siringa allo scopo di ridurre il volume di reflusso ematico nel lume;
  • Controllo della eventuale incompatibilità tra farmaci che vengono infusi simultaneamente; nel dubbio, consultare un farmacista;
  • Identificare i farmaci o le soluzioni ad alto rischio di precipitazione nel lume. Citiamo a questo proposito farmaci alcalini quali la Fentoina, il Diazepam, il Ganciclovir, l’Acyclovir, l’Ampicillia, l’Iminepem e l’Eparina; farmaci acidi quali la Vancomicina e le soluzioni per nutrizione parenterale; il Ceftriaxone ed il Calcio Gluconato; i sali minerali (calcio e fosfato) immessi in soluzione nutritive parenterali;
  • Identificare i segni di occlusione del lume: 
  • Impossibilità di aspirare sangue o difficoltà al ritorno ematico. 
  • Difficoltà nella discesa delle infusioni. 
  • Frequenti allarmi per occlusione da parte delle pompe da infusione. 
  • Non lasciare in sede un catetere occluso, neanche se la occlusione riguarda soltanto uno dei lumi.

 

EMBOLIA GASSOSA 

Tutti gli accessori delle linee infusionali, i connettori senza ago e i set per infusione devono avere connessioni luer-lock, per scongiurare il rischio di deconnessione accidentale. Si deve sempre espellere l’aria dalle siringhe, dai set di infusione, dai connettori senza ago e da qualunque altro accessorio delle linee infusionali. 

 

Le complicanze appena descritte possono provocare a loro volta, infezioni del sito di emergenza e trombosi venosa da catetere centrale.

N.B. Tutte le informazioni espresse in questo contenuto hanno scopo solo informativo. Si ricorda che tali procedure devono essere comunque effettuate solo da personale medico o infermieristico specializzato. 

 

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Dott.ssa Martina Cuomo
Infermiere

Uoc immunodeficienza e malattie dell’immigrazione

Azienda dei Colli (NA) – Cotugno