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Definizione
Il cateterismo cardiaco destro è una procedura diagnostica mini-invasiva che viene effettuata in sala di emodinamica all’interno di una struttura con disponibilità di assistenza rianimatoria
La procedura dura in media mezz’ora; è relativamente facile e sicura da eseguire e determina relativamente poco discomfort per il paziente (il fastidio generalmente è da ascrivere alla puntura dell’ anestesia e all’introduzione del catetere iniziale)
Il cateterismo cardiaco destro è fondamentale nella valutazione dei pazienti con sospetta ipertensione polmonare e probabilità ecocardiografica intermedia o alta di malattia.
L’esame emodinamico fornisce indicazioni sulla presenza e sul tipo di ipertensione polmonare e fornisce elementi utili per le decisioni terapeutiche (terapie specifiche della Ipertensione Arteriosa Polmonare, timing del trapianto polmonare, timing del trapianto cardiaco, indicazioni per endo-arteriectomia polmonare).
Permette, infatti, di inquadrare il paziente in una delle diverse forme di Ipertensione polmonare (pre-capillare, post-capillare isolata, pre- e post-capillare combinata) attraverso la misurazione della pressione polmonare media, della pressione di incuneamento polmonare, del gradiente trans-polmonare e del gradiente diastolico polmonare.
Inoltre, indipendentemente dal tipo di Ipertensione Polmonare, fornisce indicazioni sulla gravità della compromissione cardiaca/vascolare attraverso l’analisi di parametri emodinamici:
indice cardiaco, pressione atriale destra, resistenze vascolari polmonari, compliance vascolare polmonare.
Un aspetto particolare è rappresentato dal test di vaso-reattività che va eseguito nei pazienti con Ipertensione Arteriosa Polmonare per identificare i casi che possono essere trattati a lungo termine con calcio-antagonisti.
Come si effettua?
Il paziente, previo digiuno, viene posto supino sul tavolo operatorio della sala di emodinamica.
I parametri vitali del paziente (battito cardiaco, pressione sistemica, saturazione, ECG) vengono monitorati durante tutta la durata della procedura
Per effettuare il cateterismo cardiaco si necessita di un accesso vascolare venoso (vena giugulare interna, vena femorale, cefalica, basilica).
L’accesso più utilizzato è quello della vena giugulare interna: ormai in tutti i laboratori di emodinamica ci si avvale dell’utilizzo di una sonda ecografica che permette di ridurre al minimo i rischi legati alla procedura.
Prima di effettuare l’incannulazione della vena si esegue una blanda sedazione regionale con ago sottile, in modo da ridurre al minimo la sensazione di dolore del paziente.
Incannulata la vena, viene inserito un catetere (catetere di Swan-Ganz) che è costituito da più lumi (o vie)
Uno dei lumi, il distale, viene collegato, prima dell’inserimento del catetere ad un trasduttore e al monitor oscilloscopio che permette di osservare le variazioni d’onda durante tutto il percorso che esegue il palloncino presente sulla punta del catetere sfruttando “l’effetto vela”.
Si misureranno attraverso i vari lumi, le pressioni a carico delle camere cardiache destre (atrio destro, ventricolo destro) ed arteria polmonare.
Una volta giunto in arteria polmonare il palloncino viene sgonfiato e rigonfiato solo per eseguire il cosiddetto incuneamento, cioè la rilevazione della pressione di incuneamento capillare polmonare (PCWP o Wedge).
Una volta valutate tutte le pressioni, si prosegue con la misurazione della Gittata Cardiaca (elemento diagnostico e prognostico fondamentale nella valutazione del paziente)
Il metodo più semplice e più facilmente riproducibile è quello della termodiluzione (in alcuni casi può essere praticato metodo di Fick diretto o indiretto).
Tale metodo si avvale della iniezione di bolo freddo di fluido all’interno dei uno dei lumi dello Swan-Ganz: andando a misurare la temperatura della mistura sangue/fluido si risale all’entità della diluizione del fluido che è legata alla portata sanguigna
Infine si pratica il Test di vasoreattività: durante il monitoraggio emodinamico viene somministrato al paziente ossido nitrico per via inalatoria (al paziente verrà spiegato che dovrà respirare in specifiche mascherine per pochi minuti).
L’ossido nitrico è un potente vasodilatatore polmonare e il test consente di identificare i pazienti che presentano una residua capacità di vasodilatazione polmonare. Questi soggetti, che vengono definiti responders, sono circa il 10%. Il test ha un risvolto pratico molto importante in quanto i soggetti responder vengono trattati in cronico con farmaci molto semplici e molto efficaci: i calcioantagonisti.
Accesso venoso: vantaggi e rischi
Le possibili vene da poter utilizzare sono: la vena giugulare interna e la vena femorale. La vena cefalica o la vena basilica sono preferite in alcuni centri in cui tale accesso può essere utile se il paziente è particolarmente dispnoico a riposo e non tollera la posizione supina. La vena giugulare interna (nonostante l’idea di un ago nel collo possa spaventare di più il paziente) rappresenta la soluzione ideale in quanto:
-l’incannulazione tecnicamente è facile da eseguire in quanto ci si avvale di una sonda ecografica adeguatamente tenuta sterile
-si raggiunge facilmente e direttamente la arteria polmonare
-c’è un basso rischio di ematoma (grazie all’uso della sonda è difficile pungere l’arteria) e di pneumotorace.
-subito dopo l’intervento, dopo una compressione a carico del vaso di circa 5 minuti, il paziente viene tenuto a riposo supino per un’ora circa in via precauzionale e poi può tranquillamente alzarsi e muoversi liberamente;
–scarso utilizzo di radiazioni. In alcuni centri le radiazioni non sono utilizzate: la posizione e la progressione corretta del catetere di Swan-Ganz all’interno dei diversi distretti cardiaci può essere valutata osservando la morfologia delle curve di pressione al monitor
La vena femorale è l’altra via più frequentemente usata, però meno gradita dall’operatore e dal paziente in quanto:
-il catetere non raggiunge direttamente l’arteria polmonare
-è necessario utilizzare radiazioni per valutare il corretto posizionamento del catetere in arteria polmonare
-dopo la procedura il paziente necessita di immobilizzazione per qualche ora
Complicanze legate al cateterismo cardiaco
Il cateterismo cardiaco destro, pur essendo un esame mini-invasivo a basso rischio, può essere soggetto ad alcune complicanze
– Ci sono quelle legate all’accesso venoso:
pneumotorace, emotorace, pseudo-aneurisma, fistola arterovenosa, sanguinamento retroperitoneale;
Come detto in precedenza l’accesso venoso preferito è quello della vena giugulare interna e l’utilizzo della sonda ecografica ha praticamente azzerato l’incidenza di tali complicanze
-Ci sono quelle legate alla procedura in sé
Relativamente rare:
- Aritmie
- Reazione vagale con bradicardia e/o ipotensione
Estremamente rare:
- Rottura di un vaso polmonare o perforazione di una camera cardiaca
- T.I.A.
- Dolore toracico ed emottisi o emotorace dopo gonfiaggio pallone
- Embolia polmonare
- Nodi attorno al catetere utilizzato
In conclusione possiamo definire il cateterismo cardiaco destro come una procedura sicura e di facile esecuzione se effettuato in centri con ampia casistica di procedure.
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UOC Cardiologia d’Emergenza con UTIC
AORN Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta
