Prelievi ematici: Scopri la procedura corretta e le diverse modalità di prelievo.

In questo articolo cercheremo di spiegare in parole semplici cos’è il prelievo ematico, una delle più frequenti pratiche infermieristiche.

Anche se viene ritenuta di semplice esecuzione in realtà la maggior parte degli errori nella diagnostica di laboratorio (circa il 60-70%) si concentrano proprio nella cosiddetta fase “preanalitica”, cioè la fase in cui è determinante il fattore umano.

Qui gli errori possono dipendere da:

• Non corretta identificazione (del paziente o del campione prelevato); 
• Emolisi o coagulazione del campione;
• Insufficienza dello stesso in relazione all’esame diagnostico richiesto.

Cos’è il prelievo ematico? 

Il prelievo ematico consiste nell’acquisizione di un campione di sangue venoso e/o arterioso per indagare lo stato di salute del paziente. Il campione di sangue viene poi conservato all’interno di provette e trasferito al laboratorio per essere analizzato.

Come si esegue il prelievo ematico?

Il campione di sangue può essere prelevato in diverse modalità di prelievo , ognuno dei quali presenta una finalità diversa. 

 

1) Prelievo attraverso venopuntura diretta con Butterfly (“Farfallina”):

Da preferire quello che prevede l’integrazione di aghi monouso con sistemi di supporto (adattatori o “camicie”) forniti di sistemi di sicurezza e provette sottovuoto (vacuum).

Occorre limitare l’utilizzo della siringa per l’esecuzione del prelievo ematico solo in mancanza dei presidi appena elencati o quando per l’eccessivo sottovuoto della provetta che potrebbe far collassare la vena, si deve esercitare un’aspirazione minore (specie nei casi di piccole vene).

In tal caso, dopo aver eseguito il prelievo con siringa, bisogna togliere l’ago con gli appositi dispositivi (non con le mani!) e far defluire lentamente il sangue nelle provette che poi saranno chiuse.

Procedura:

1. Eseguire il lavaggio delle mani ed indossare i guanti monouso.
2. Applicare un laccio emostatico circa 10 cm al di sopra della zona cutanea scelta per il prelievo, avendo cura che la stasi venosa non superi i 2-3 minuti.
3. Detergere e disinfettare la cute della zona di prelievo scelta con disinfettante cutaneo. Il prelievo va eseguito a cute completamente asciutta, poiché l’inquinamento del sangue raccolto con residui di disinfettante può essere causa di emolisi.
4. Penetrare con l’ago nella vena prescelta avendo cura di rivolgere il taglio verso l’alto e quindi, la punta verso il basso dopodiché inserire le provette all’interno della camicia per permettere il riempimento delle provette.
5. Terminato il riempimento di tutte le provette (fino al segno indicato sull’etichetta) è possibile rimuovere il laccio emostatico quindi, poggiare il batuffolo sul punto di ingresso e rimuovere l’ago.
6. La compressione deve avvenire per circa 1 minuto (anche 2 nel caso di persone in terapia anticoagulante) dopodichè è possibile apporre una medicazione.

 

Alcune raccomandazioni per migliorare la procedura del prelievo con Butterfly:

• Evitare di chiudere stretto il pugno o aprire e chiudere ripetutamente il pugno poiché ciò potrebbe comportare il rischio di pseudo iperpotassiemia.
• Limitare l’uso di lacci emostatici o del bracciale dello sfigmomanometro, se possibile. Se il laccio è necessario, tenerlo stretto meno di 1 minuto così da ridurre il rischio di emolisi. Rilasciare il laccio non appena possibile. 
• Per gli esami della coagulazione, non scartare la prima parte del campione, a meno che non si utilizza un butterfly collegato senza una prolunga. L’aria nella prolunga infatti, può alterare il rapporto corretto tra sangue prelevato ed anticoagulante contenuto nella provetta di raccolta. 
• Le provette contenenti anticoagulanti (EDTA, citrato etc.) vanno leggermente mescolate dopo il prelievo.
• Eseguire il prelievo sull’arto opposto a quello dell’infusione; se il prelievo deve essere obbligatoriamente eseguito sull’arto sede di infusione, scegliere una vena posta distalmente alla sede dell’infusione.
• Se possibile, nei pazienti già portatori di fistola arterovenosa, eseguire i prelievi soltanto sul dorso della mano. 
• Eseguire l’antisepsi cutanea prima del prelievo. Gli antisettici utilizzabili sono l’alcool al 70%, la clorexidina >0.5% in soluzione alcolica o betadine. Un tempo si riteneva che un eccesso di alcool sulla pelle provocasse emolisi; tuttavia, in uno studio è stato dimostrato che non è questa la causa di tale problema.

 

2) Prelievi di sangue per emocoltura (esame colturale del sangue per la ricerca di batteri) attraverso puntura:

• Utilizzare precauzioni aggiuntive quando si effettua un prelievo per emocoltura per scongiurare falsi negativi e falsi positivi che potrebbero influenzare la corretta diagnosi di infezione batteriemica catetere-correlata. Le emocolture vanno eseguite routinariamente soltanto da vena periferica. 
• L’emocoltura da catetere venoso centrale va eseguita soltanto per una diagnosi di infezione batteriemica da catetere. 
• Disinfettare il tappo di gomma dei flaconi utilizzati per l’emocoltura. 
• Il prelievo per emocoltura va eseguito prima del prelievo ematico per altri esami diagnostici. 
• La quantità di sangue prelevato per una emocoltura deve essere sufficiente per isolare gli organismi (20-30 mL per gli adulti; non più dell’1% della volemia per neonati e bambini).

3) Prelievo ematico da un Catetere Venoso Centrale o Catetere Venoso Periferico

Il prelievo da un sito di infusione è fortemente sconsigliato (salvo per fini diagnostici come l’emocoltura da catetere) in quanto i rischi associati al prelievo da catetere venoso includono una potenziale contaminazione intraluminale da manipolazione del connettore, una possibile occlusione o subocclusione del lume del catetere o anche errori nei valori di laboratorio errati secondari all’effetto di farmaci contenuti nel catetere.

Non vi sono evidenze univoche su quanto tempo prima occorra interrompere l’infusione o sul volume del flush con fisiologica. Secondo uno studio, occorre attendere 10 minuti tra l’interruzione dell’infusione ed il prelievo del campione e rimuovere preventivamente almeno 5 ml di sangue di scarto.

Evitare inoltre, di infettare la sezione intraluminale del catetere utilizzando i presidi in modo asettico. 

Al termine della procedura si consiglia di effettuare un flash di 10 ml di soluzione fisiologica del catetere per evitare di occluderlo.

Non utilizzare il metodo della reinfusione (ovvero, reimmissione del campione di scarto nel catetere dopo aver ottenuto il campione) per via del rischio di contaminazione e formazione di coaguli di sangue.

 

4) Prelievo di sangue arterioso con puntura diretta (Emogasanalisi)

Consiste in un prelievo di sangue arterioso attraverso una siringa contenente eparina che permette di misurare le quantità di ossigeno, anidride carbonica, elettroliti e molti altri valori, tra cui il pH, del sangue arterioso.

Questi sono i punti in cui è possibile prelevare del sangue arterioso.

Procedura:

• Innanzitutto è necessario avvisare il paziente che il prelievo è più doloroso di un prelievo venoso.
• Eseguire il lavaggio delle mani.
• Far assumere una posizione comoda al paziente con il palmo della mano rivolto verso l’alto in modo da poter auscultare l’arteria radiale attraverso una leggera compressione con le due dita indice e medio.
• Indossare i guanti, disinfettare la zona interessata ed entrare con l’apposita siringa sul punto precedentemente individuato. Nel momento che si entra in arteria si noterà la risalita in siringa del sangue arterioso fino allo stantuffo (basta 1 cc) con l’attenzione di non lasciare bolle d’aria all’interno della siringa stessa.
• Fare molta attenzione a riporre il batuffolo di garza sul punto di ingresso contestualmente alla rimozione dell’ago dalla cute in quanto potrebbe schizzare del sangue. La compressione deve avvenire per almeno 5/10 minuti a seconda di una terapia anticoagulante in corso.
• Procede alla lettura del campione entro 15 minuti, altrimenti lo conserva in apposito sacchetto immerso in acqua e ghiaccio per un tempo massimo di un’ora.
• Smaltire il materiale negli appositi contenitori per taglienti.

 

5) Prelievo di sangue attraverso il circuito di monitoraggio della pressione arteriosa cruenta:

Per i pazienti critici ricoverati in unità di terapie intensive e subintensive, si preferisce incannulare una arteria (soprattutto radiale) in modo da avere un monitoraggio più accurato della pressione arteriosa e di facilitare la procedura di prelievo di sangue. Il prelievo può essere eseguito in due modalità:  

Procedura per prelievo di sangue da catetere arterioso a sistema aperto:

• Indossare i guanti puliti monouso. 
• Disinfettare la via di accesso con garza sterile e disinfettante.
• Connettere ad un rubinetto a 3 vie la siringa da 5 mL, aprire la via corrispondente e la via arteriosa, escludendo la via di lavaggio ed aspirare un campione da scartare in quanto contaminato dalla soluzione di lavaggio (circa 2-3 ml). Questo procedimento è utile per ridurre il rischio di ottenere un campione diluito. 
• Chiudere la via in cui vi è la siringa e la via di lavaggio.
• Rimuovere la siringa con lo scarto e smaltirla. 
• Connettere la siringa da emogasanalisi e riaprire la via corrispondente e la via arteriosa, escludendo quella del lavaggio. 
• Attendere che la siringa si riempia per la quantità necessaria.
• Chiudere la via in cui vi è la siringa e rimuoverla. 
• Sigillare la siringa con l’apposito cappuccio per evitare che il campione entri in contatto con l’aria ambiente.
• Inserire una nuova siringa da 5 mL sulla stessa via d’accesso ed aprire la linea di lavaggio escludendo quella arteriosa, ed aspirare, in modo da lavare la via ed evitare la formazione di coaguli di sangue che possono occludere il sistema.
• Chiudere la linea di lavaggio, eliminare la siringa e sostituire il tappino.
• Con la via di lavaggio e la via arteriosa aperte effettuare il flush pulsatile per eliminare residui ematici presenti nel catetere.
• Effettuare azzeramento per avere dati più attendibili. 

 

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Lo sapevi che….

L’azzeramento è il valore ottenuto tra la pressione atmosferica (valore fisso) e la pressione arteriosa (valore variabile), determinato dall’incrocio tra l’asse flebostatico e livello flebostatico:

L’asse flebostatico è inteso il punto d’incrocio tra la linea immaginaria che parte dal quarto spazio intercostale sulla marginosternale e si prolunga fino all’ascella e la linea intermedia fra superficie anteriore e posteriore del torace;

Il livello flebostatico viene definito dalla linea immaginaria orizzontale che attraversa l’asse flebostatico. Quest’ultimo cambia ovviamente con il mutare della posizione del paziente.

Per avere un azzeramento preciso il rubinetto del trasduttore deve essere allo stesso livello dell’asse flebostatico.

Procedura per l’azzeramento:

• Porre il trasduttore sull’asse flebostatico 
• Aprire il rubinetto del trasduttore mettendolo in collegamento con l’aria ambiente escludendo la via che collega il paziente
• Premere il tasto “zero” sul monitor
• Quando il monitor conferma il messaggio di avvenuto azzeramento, richiudere il rubinetto e visualizzare la curva pressoria e i valori ad essa connessi. 

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Prelievo di sangue da catetere arterioso a sistema chiuso:

• Indossare i guanti puliti monouso.
• Collegare la siringa al rubinetto del trasduttore.
• Aprire la via arteriosa e quella collegata alla siringa escludendo la via di lavaggio.
• Aspirare il campione di scarto fino a quando la porzione di sangue non diluita raggiunge il rubinetto prossimale all’accesso arterioso.
• Connettere la siringa da emogasanalisi al rubinetto più prossimale.
• Aprire la via del rubinetto collegata alla siringa e quella arteriosa, escludendo quella di lavaggio, ed attendere che si riempia adeguatamente di sangue.
• Chiudere la via della siringa e aprire quella arteriosa e di lavaggio.
• Rimuovere la siringa e sigillarla con l’apposito cappuccio per evitare che il campione entri in contatto con l’aria ambiente.
• Disinfettare al via di accesso e posizionare un tappo nuovo.
• Inserire il campione di scarto essendo quest’ultimo non contaminato per la scelta del sistema a circuito chiuso. 
• Con la via di lavaggio e la via arteriosa aperte effettuare il flush pulsatile per eliminare residui ematici presenti nel catetere.
• Effettuare azzeramento per avere dati più attendibili. 

Altre raccomandazioni:

• Avuto il campione, tenere la siringa in verticale e rimuovere eventuali bolle d’aria in quanto possono alterare i valori di pO2 e pCO2 del campione di sangue.
• Ruotare delicatamente tra i palmi della mano la siringa con il campione per 5 secondi e capovolgerla 5 volte in quanto l’eparina si distribuisce in modo omogeneo e impedisce la coagulazione del campione. 
• Etichettare con i dati del paziente la siringa, indicando la FiO2 (se il paziente è in respiro spontaneo in aria ambiente questa sarà pari a 21%), la temperatura corporea, la posizione (seduto, semiseduto o supino) e la diuresi del paziente.

 

Quale vena scegliere?

Le vene da preferire sono quelle centrali dell’avambraccio (cubitale e cefalica), in alternativa è possibile scegliere anche la vena basilica o quelle del dorso del braccio.                                                             

Solo se gli accessi sopra descritti non risultano accessibili si possono utilizzare le vene del polso e le vene metacarpali della mano.

Le vene dei piedi rappresentano l’ultima risorsa ma occorre tenere presente che il loro utilizzo per il prelievo venoso comporta maggiori probabilità di complicanze.

Come etichettare le provette di sangue?

Le provette devono essere etichettate prima del prelievo (mai successivamente), preferibilmente con sistemi di produzione automatica delle provette e sistema di etichettatura automatica.

 

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

 

Dott. Cavuoto Giovanni Marco
Infermiere

UOC Cardiologia Vanvitelli
Azienda dei Colli – Monaldi – Napoli