Definizione

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS)  è una patologia caratterizzata da ripetuti episodi di collasso totale (apnee) o parziale (ipopnee) delle prima vie aeree, durante il sonno. 

Tale patologia può manifestarsi in tutte le fasce di età: negli adulti, ad esempio, la fascia di età più colpita risulta essere quella quella tra i 40 e 60 anni.
I maschi sono più colpiti delle femmine.

Il sito principale di patologia nell’OSAS è il faringe, una struttura muscolare che  anatomicamente è suddivisa in quattro parti: nasofaringe, velofaringe, orofaringe e ipofaringe.
Questa struttura muscolare è normalmente aperta e sostenuta dal tono muscolare di alcuni muscoli.
Tale meccanismo risulta deficitario e durante il sonno presenta la riduzione del calibro delle vie aeree superiori soprattutto a livello dell’orofaringe.

Nei pazienti affetti da OSAS i muscoli delle vie aeree superiori non riescono a garantire il mantenimento della pervietà delle stesse.
La ripetuta occlusione delle via aeree superiori è in genere associata ad una riduzione della saturazione arteriosa notturna che in associazione ad altri meccanismi rendono il sonno di questi pazienti estremamente frammentato e qualitativamente alterato per l’assenza o la marcata riduzione delle fasi di sonno profondo.

Inoltre, la successione di eventi respiratori notturni rappresenta una situazione di grave stress per l’organismo con aumento del rischio cardiovascolare e cerebrovascolare.

Fattori di rischio

Principali fattori di rischio sono  l’obesità, il diabete il fumo, l’abitudine alcoolica e l’uso di farmaci che deprimono il sistema nervoso come le benzodiazepine.

L’occlusione delle via aeree superiori è inoltre favorita da alcune condizioni anatomiche come la micro o retrognazia, la deviazione del setto nasale o l’ipertrofia dei turbinati o adenotonsillare, il collo corto o tozzo, gozzo tiroideo o temporanea.

Sintomi

I sintomi della sindrome delle apnee ostruttive del sonno sono presenti sia di giorno che di notte e generalmente passa molto tempo  prima della diagnosi. 

Spesso i pazienti non sono  consapevoli dei sintomi o li banalizzano come avviene per  il russamento, o la sonnolenza. Spesso inoltre il partner riferisce un sonno agitato o pause del respiro durante la notte.

I sintomi più frequenti sono la sensazione di sonno ristoratore, sonnolenza diurna, cefalea al risveglio, sensazione di bocca secca. Molto frequentemente questi pazienti  presentano disturbi della memoria o dell’attenzione, ma soprattutto nel lungo periodo, il soggetto va incontro a disturbi quali calo della libido fino all’ impotenza ed al decadimento cognitivo. Frequentemente riferiscono frequenti risvegli notturni per nicturia.

Di particolare rilevanza sono invece le complicanze sul cuore e sul metabolismo.
È infatti dimostrato che gli eventi respiratori notturni correlati alle apnee sono fonte di particolare stress per l’apparato cardiovascolare.

Nota è l’associazione tra apnee notturne e scompenso cardiaco. Secondo lo “Sleep Heart Health Study”, l’OSAS raddoppia il rischio relativo di sviluppare uno scompenso cardiaco indipendentemente da altri fattori di rischio noti. Nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa invece, si osserva un aumento dei valori pressori medi sia nel periodo diurno che nel periodo notturno con scarsa risposta alla terapia antipertensiva. Spesso, infatti, i pazienti ipertesi che non rispondono alla terapia farmacologica presentano un quadro di apnea ostruttiva misconosciuta. 

Studi osservazionali indicano che l’OSAS è un importante fattore di rischio per cardiopatia coronarica. Circa il 10% dei soggetti con OSAS lieve e il 40% di quelli con OSAS grave possono sviluppare un quadro di ipertensione polmonare.

Negli ultimi anni, inoltre, si fanno più chiare le evidenze tra apnee notturne e disturbi epatici (steatosi epatica) e del metabolismo (dislipidemia, diabete mellito).

Diagnosi

L’esame indicato per la diagnosi di OSAS è rappresentato alla polisonnografia (PSG).
L’esame, consiste nella registrazione di una serie di parametri tramite un registratore portatile, una sorta di Holter del respiro.
Per valutare la gravità dell’OSAS si calcola la frequenza degli eventi respiratori per ora di sonno (AHI, indice apnea-ipopnea) e, in questo modo, possiamo distinguere una forma lieve (5-15 eventi/ ora), moderata (15-30 eventi/ora) ed una forma severa (> 30 eventi/ora).

Terapia

Il calo ponderale rimane la principale raccomandazione per tutti i pazienti con OSAS in sovrappeso od obesi.

 La terapia di scelta per l’OSAS è rappresentata dai dispositivi in grado di erogare un flusso continuo di aria. Essi  utilizzano un ventilatore ed una maschera nasale o oronasale. La pressione  costante nelle alte vie respiratorie andrà, di fatto, a generare un impedimento meccanico al collasso delle stesse. la terapia con CPAP possa essere utile  oltre che nella riduzione o scomparsa dei sintomi legati alla malattia anche nella prevenzione cardio-vascolare Infatti, è stato dimostrato che l’uso della CPAP è in grado di migliorare la ridotta saturazione di ossigeno e ridurre la mortalità cardiovascolare.

Ad oggi sebbene sia la terapia di scelta e quella più efficace , rimane difficile da tollerare per il paziente soprattutto se non accompagnata da un buon training e spiegazione del funzionamento della CPAP da parte del personale sanitario.

Terapia alternative o aggiuntive 

  1. Il calo ponderale dovrebbe essere parte integrante della terapia di soggetti OSAS e obesi.
  2. Farmaci: non esistono farmaci approvati nell’uso routinario per a terapia dell’OSAS. Corticosteroidi e antistaminici topici intranasali possono però coadiuvare la terapia riducendo la sintomatologia legata al discomfort della maschera per la CPAP.
  3. Chirurgia delle prima vie aeree: Si è dimostrata utile soprattutto nelle forme lievi e previa valutazione endoscopica delle prime vie aeree con la sleep endoscopy. è infatti dimostrato che la chirurgia di un solo sito possibilmente coinvolto nella genesi della patologia non è efficace. In pratica la sola chirurgia per ipertrofia dei turbinati, o la ugulopalatoplastica da sola non sembrano essere così efficaci. L’avanzamento chirurgico della mandibola invece sembra dare risultati promettenti a lungo termine.
  4. Avanzamento mandibolare non chirurgico (MAD). In casi selezionati l’utilizzo di una specie di bite endorali , sembra dare buoni risultati nelle forme di OSAS  lieve  e senza particolari comorbidità a patto di affidarsi a ortodontisti  dedicati.
  5. Terapia posizionale: Spesso le apnee mostrano una marcata componente legata alla posizione supina durante il sonno. In questi casi, la terapia può consistere in sistemi per favorire il sonno in decubito laterale. Tale terapia è indicata nelle forme lievi ed in aggiunta alla CPAP nei casi più gravi.

 

 

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

 

 

Dott. Carlo Iadevaia
Dirigente Medico Clinica Pneumologica Università Vanvitelli 

AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli