L’ arresto cardiaco improvviso è una condizione clinica di emergenza, durante la quale le funzioni cardiache si arrestano in maniera improvvisa e senza alcun avvertimento. Senza un trattamento immediato di  defibrillazione (shock elettrico al cuore) si possono verificare danni cerebrali e morte.

La maggior parte delle persone colpite da arresto cardiaco improvviso muore, spesso entro pochi minuti. Il trattamento immediato con la rianimazione cardiopolmonare (RCP) e un defibrillatore (un dispositivo che invia una scossa elettrica al cuore) può salvare la vita.

Cos’è un defibrillatore sottocutaneo (S-ICD)?

Un defibrillatore sottocutaneo impiantabile (S-ICD) è un moderno dispositivo elettronico impiantato chirurgicamente nel corpo in grado di rilevare un battito cardiaco irregolare o pericoloso ed erogare, attraverso un elettrodo posizionato sotto la cute, uno shock salvavita per aiutare a riportare il ritmo cardiaco alla normalità.

La morte cardiaca improvvisa rappresenta la più frequente causa di morte nei paesi sviluppati.

Solo 1 persona su 20 di solito sopravvive a un evento di arresto cardiaco improvviso. Le altre 19 muoiono prima di raggiungere l’ospedale.

Con un dispositivo ICD, invece, 19 persone su 20 potrebbero sopravvivere a un arresto cardiaco improvviso. La defibrillazione si è dimostrata arrestare efficacemente il 95% o più dei pericolosi ritmi cardiaci accelerati.

Anche nelle migliori condizioni di risposta all’emergenza, l’arresto cardiaco improvviso è una condizione difficile da trattare. E’ noto che:

  • Circa la metà di tutti gli arresti cardiaci non hanno testimoni, la vittima si trova sola.
  • Oltre l’80% degli arresti cardiaci si verifica a casa o in luoghi non pubblici, come l’ufficio.

La sopravvivenza riportata degli arresti cardiaci improvvisi che avvengono fuori dall’ospedale è compresa tra lo 0% e il 51%, con una media nazionale di solo l’8%; pertanto l’ impianto di S-ICD rappresenta una importante risorsa per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa in diverse condizioni cliniche a rischio.

 

Quali esami bisogna sostenere prima dell’intervento?

L’ intervento richiede un ricovero in ambiente ospedaliero di almeno 2 notti.

Il giorno prima dell’ intervento:

  • Bisogna, se necessario, effettuare una depilazione del torace e in particolare della regione al di sotto dell’ ascella sinistra, zona di impianto del S-ICD.
  • Effettuare un prelievo ematico al fine di escludere infezioni in atto, stato di anemia o altre patologie che potrebbero compromettere l’ intervento.
  • Dopo opportuna discussione con il medico sarà richiesta firma del “Consenso informato”, quale autorizzazione a procedere all’ impianto.

La mattina dell’ intervento:

  • Bisogna essere a digiuno da almeno 12 ore.
  • Circa un’ ora prima dell’ intervento va somministrata una dose di antibiotico per via endovenosa al fine di ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive.

 

S-ICD: tecnica di impianto

 

L’installazione di un S-ICD è un intervento chirurgico relativamente semplice che dura dai 45 ai 90 minuti e in gran parte dei centri si esegue con il paziente addormentato.

Distinguiamo diverse fasi della procedura di impianto di un S-ICD:

  • Viene eseguita un’incisione sulla parte sinistra del torace, accanto alla cassa toracica.
  • Viene formata una tasca al di sotto della cute, nello spazio tra il muscolo gran dorsale e il muscolo dentato anteriore, in corrispondenza degli archi costali medi di VII e VIII costa sinistra , dove verrà inserito il generatore di impulsi dell’S-ICD.
  • Viene successivamente eseguita un’ incisione sullo sterno per consentire il posizionamento dell’elettrodo sotto la cute.
  • Quindi, l’elettrodo viene fissato al generatore di impulsi dell’S-ICD.
  • Dopo che l’S-ICD è stato impiantato di solito i medici effettuano un test del dispositivo per validarne il funzionamento. Il medico induce un’aritmia (battito cardiaco irregolare) e l’S-ICD rileva e arresta l’aritmia in modo automatico. Alcune impostazioni vengono personalizzate in virtù della patologia cardiaca di base del paziente attraverso un programmatore esterno tipo tablet.
  • Infine, il medico chiude l’incisione per completare la procedura.

Il sistema S-ICD eroga la terapia di shock senza bisogno di elettrodi impiantati nelle cavità cardiache, pertanto “non tocca il cuore” e i vasi sanguigni, lasciandoli intatti.

 

Quali sono i vantaggi del S-ICD rispetto al defibrillatore impiantabile tradizionale transvenoso?

L’S-ICD , è il nuovo tipo di dispositivo ICD, meno invasivo, che offre protezione senza toccare il cuore, ma non permette la stimolazione elettrica cardiaca.

 

Uno dei motivi che ha portato allo sviluppo della terapia con S-ICD è la riduzione del rischio di complicanze associate alla presenza di elettrocateteri transvenosi fissati all’interno del cuore. Poiché l’elettrodo sottocutaneo non viene inserito nelle vene o nel cuore, questa classe di dispositivi elimina il rischio di infezione nel flusso sanguigno.

Un altro motivo è rappresentato dalla riduzione della possibilità di rotture dell’ elettrocatetere (un elettrocatetere sottile e flessibile nel cuore subisce una sollecitazione meccanica molto maggiore di un elettrodo posizionato sotto la cute) e della conseguente necessità di rimuoverlo o sostituirlo.

Quando viene rilevato un arresto cardiaco improvviso causato da un’ aritmia maligna, l’elettrodo dell’S-ICD è in grado di rilevare la presenza dell’ aritmia e di erogare conseguentemente uno shock al cuore, proprio come fanno le piastre di un defibrillatore esterno utilizzato dal personale paramedico. In questo modo, anche senza toccare direttamente il cuore, lo shock può ristabilire il ritmo cardiaco normale.

Inoltre, non essendoci la necessità di reperire un accesso venoso per il posizionamento degli elettrodi all’ interno del cuore, la procedura chirurgica di impianto di S-ICD è gravata da un minor rischio di complicanze intraoperatorie, il tempo della procedura risulta maggiormente prevedibile e non viene utilizzata la fluoroscopia (tecnica radiologica che utilizza raggi X per ottenere in tempo reale immagini dell’ anatomia interna del paziente), che risulta invece necessaria per posizionare gli elettrodi nelle cavità del cuore in caso di impianto di ICD transvenoso.

In considerazione dei diversi suddetti vantaggi, l’ S-ICD rappresenta una importante risorsa per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa nei soggetti affetti da patologie cardiache ad elevato rischio di aritmie maligne di giovane età o in età pediatrica.

 

S-ICD: programmazione

 

Tale procedura è relativamente semplice. Si esegue su sedia o a letto del paziente; richiede l’ausilio di un programmatore esterno tablet che, mediante testina magnetica posizionata sopra al torace del paziente, è in grado di interrogare, rilevare, attivare e programmare il dispositivo. Durante tale procedura è possibile testare la funzionalità e lo stato di carica del dispositivo e ottenere la programmazione ottimale per la patologia cardiaca di base del paziente.

 

Precauzioni post-intervento di S-ICD

Le dimissioni avvengono generalmente il giorno successivo all’intervento previo controllo del corretto funzionamento del dispositivo mediante programmatore esterno tablet.

Poiché la ferita può provocare in alcuni casi tumefazione e dolore, in particolare nei primi giorni, si possono assumere analgesici (antidolorifici) secondo necessità, ma senza eccedere la dose giornaliera raccomandata.

 

E’ importante tenere le ferite pulite e asciutte fino alla guarigione completa.
Soltanto dopo la verifica da parte del medico della chiusura delle ferite è possibile fare la doccia.

 

Quali patologie richiedono l’ impianto di un S-ICD?

Secondo le linee guida internazionali il defibrillatore impiantabile sottocutaneo (S-ICD) rappresenta una valida alternativa al defibrillatore tradizionale transvenoso per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa in pazienti con indicazione ad impianto di ICD, ovvero affetti da patologie cardiache caratterizzate da elevato rischio di morte cardiaca improvvisa, che non necessitano di stimolazione elettrica del cuore per bradiaritmie (disturbo nella formazione o nella conduzione dell’ impulso elettrico cardiaco), per eliminare aritmie che possono essere interrotte con una stimolazione cardiaca o per incrementare la contrattilità del cuore migliorando la sincronia di contrazione delle camere cardiache.

Ecco le principali patologie cardiache con elevato rischio di morte cardiaca improvvisa in cui è indicato l’ impianto di un S-ICD:

  • Patologie cardiache ereditarie, geneticamente trasmesse, caratterizzate da un malfunzionamento di una parte della membrana che riveste le cellule del cuore (canali ionici), che determinano una predisposizione alla comparsa di aritmie potenzialmente maligne (Sindrome del QT lungo, Sindrome del QT corto, Sindrome di Brugada).
  • Cardiomiopatia dilatativa idiopatica o post-ischemica [(presenza di pregressi infarti cardiaci e/o di malattia dei vasi del cuore (coronarie)] con scompenso cardiaco (incapacità del cuore a pompare quantità di sangue adeguate alle necessità dell’ organismo).
  • Cardiomiopatia dilatativa post-valvolare (nei pazienti con valvole del cuore malfunzionanti) con scompenso cardiaco.
  • Cardiomiopatia dilatativa infiammatoria/infiltrativa (da accumulo di sostanze all’ interno del muscolo cardiaco) con scompenso cardiaco.

E’ ragionevole considerare l’ impianto di S-ICD nelle categorie di pazienti con elevato rischio infettivo ovvero affetti da comorbilità che comportano uno stato di immunosoppressione, come l’ insufficienza renale cronica, il diabete mellito, la terapia corticosteroidea a lungo termine o le patologie neoplastiche.

 

Defibrillatore sottocutaneo e vita quotidiana: quali sono i comportamenti da evitare

Grazie ai notevoli progressi tecnologici degli ultimi anni, i pazienti portatori di defibrillatore sottocutaneo non presentano particolari limitazioni legate alla presenza del dispositivo, bensì alla patologia cardiaca di base che ha determinato la necessità di impianto di S-ICD.

Esistono tuttavia alcuni comportamenti da evitare:

  • Attività fisica o sessuale: è possibile riprendere l’attività fisica e/o sessuale dopo avere concluso il periodo di convalescenza, previa consulenza con lo specialista che considererà le limitazioni legate alla patologia cardiaca di base del paziente. Sarà buona norma evitare tutte quelle attività fisiche violente che prevedono traumi, urti o scontri, condizioni che possono potenzialmente danneggiare il catetere sottocutaneo e il generatore.
  • Viaggi: è possibile viaggiare senza limitazioni, basta qualche accorgimento ed il benestare del medico.
  • Sistemi di sicurezza aeroportuali, banche o uffici postali: prima di attraversare il varco di sicurezza si consiglia di informare il personale di sorveglianza di essere portatore di S-ICD mostrando il tesserino di identificazione (rilasciato dal centro impiantatore al momento della dimissione). Si consiglia di attraversare il varco lentamente, avendo cura di allontanarsi in caso di malessere e/o accelerazione della frequenza cardiaca.
  • Guidare autoveicoli: è possibile riprendere la guida dopo una settimana dell’impianto di un S-ICD. Essere portatore di S-ICD non esula dall’ indossare la cintura di sicurezza durante la guida. Il rischio che la cintura di sicurezza possa danneggiare l’ S-ICD è assolutamente trascurabile.
  • Esecuzione di TAC, radiografie o altri sistemi diagnostici che prevedono raggi X o ultrasuoni (ecografie): non sono previste limitazioni.
  • Tecar terapia o altre metodiche a generazione di calore: nessuna limitazione, evitare apposizione diretta sulla cassa del generatore.
  • Risonanza Magnetica (MRI): il paziente portatore di S-ICD a partire da sei settimane dopo l’ impianto, può sottoporsi a esami MRI total body senza nessun limite di tempo per la scansione o altre restrizioni, grazie alla nuova tecnologia del dispositivo.
  • Campi magnetici esterni: nella maggior parte dei casi, i campi energetici elettromagnetici generati dai comuni dispositivi elettrici sono limitati e deboli e non influiscono sul funzionamento del dispositivo cardiaco ma apparecchiature elettriche con un campo energetico più forte, quali ad esempio grosse saldatrici, grossi martelli pneumatici o motoseghe a benzina, possono produrre interferenze.

Gli elettrodomestici in buone condizioni non interferiscono con l’ S-ICD. In particolare si può fare uso di computer, cellulari, asciugacapelli, apparecchi elettrici, radio, televisione, stereo, coperte elettriche, aspirapolvere, stufette elettriche.

  • Procedure odontoiatriche: sono ammesse senza alcun tipo di precauzione procedure ortodontiche che prevedono l’utilizzo di trapani o sonde ad ultrasuoni per l’igiene orale e radiografie del cavo orale.

 

Molte altre procedure mediche possono essere eseguite in sicurezza con l’adozione di specifiche precauzioni da parte del medico volte ad evitare potenziali problemi di funzionamento del dispositivo o interferenze:

  • Elettrocauterizzazione
  • Elettrolisi
  • Defibrillazione esterna e cardioversione in elezione
  • Radioterapia ad alta energia
  • Ossigenoterapia iperbarica (HBOT)
  • Litotrissia
  • Ablazione a radiofrequenza
  • Terapia a ultrasuoni
  • Stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS)
  • Circuiti di trasmissione per apparecchi acustici

 

Quanto dura un defibrillatore sottocutaneo?

La durata di un S-ICD è variabile; dipende essenzialmente dalla frequenza di intervento del S-ICD. Maggiore è la frequenza di comparsa di aritmie cardiache che richiedono l’ intervento del dispositivo, minori saranno i tempi di durata del generatore.

In linea di massima, la durata media stimata di un S-ICD è di 7.3 anni. In caso di scarica bisogna ricorrere alla sostituzione chirurgica del solo generatore, senza alcun tipo di intervento sul catetere sottocutaneo.

Tale intervento è molto più rapido (in media 30 minuti) rispetto al precedente.

La sostituzione del generatore di S-ICD viene effettuata in regime di ricovero mediante un’incisione della pelle in corrispondenza del vecchio dispositivo. Si procede con l’estrazione del generatore e l’impianto del nuovo dispositivo che verrà collocato nella tasca sotto la  cute sul lato sinistro del torace al di sotto dell’ ascella, nello spazio tra il muscolo gran dorsale e il muscolo dentato anteriore, in corrispondenza degli archi costali medi di VII e VIII costa sinistra.

 

Quando effettuare i controlli medici?

Il paziente dopo la dimissione effettuerà generalmente un controllo a 7 giorni per verificare le condizioni della ferita chirurgica, l’evoluzione del processo di cicatrizzazione e la funzionalità del dispositivo.

A seguire si consiglia un controllo strumentale ogni 6 mesi. Durante questi controlli sarà testata la funzionalità del dispositivo e lo stato di carica della batteria.

 

 

Contatta l’ esperto in merito a questo argomento.

 

Dott.ssa Anna Rago
Cardiologo Aritmologo, esperto in diagnosi e terapia dei disturbi del ritmo cardiaco

Dirigente Medico I livello
UOC Cardiologia e UTIC
Università della Campania L. Vanvitelli
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli