Ecocardiografia tridimensionale

L’ecocardiografia è una metodica che utilizza gli ultrasuoni e con cui è possibile effettuare lo studio morfologico delle cavità cardiache e degli apparati valvolari.

Al contrario dei raggi X, gli ultrasuoni non sono dannosi, per cui non è necessaria alcuna precauzione e l’esame può essere eseguito su qualunque paziente innumerevoli volte (anche nelle donne in gravidanza).

L’immagine cardiaca bidimensionale è visibile su uno schermo, dove è possibile effettuare misurazioni ed analisi particolareggiate.

La ricostruzione tridimensionale permette di vedere le strutture cardiache nella loro interezza e permette una valutazione migliore soprattutto delle valvole cardiache e del setto interatriale.

 

Tipologie di ecocardiogramma 3D

L’ecocardiogramma può essere effettuato attraverso due approcci: transtoracico e transesofageo. In entrambi i casi è possibile vedere il cuore in tre dimensioni. Vediamo le due metodiche in dettaglio.

Ecocardiogramma transtoracico 3D

L’ecocardiografia transtoracica è un esame non invasivo, che non comporta disagio di alcun tipo per il paziente. Questo esame fornisce informazioni importantissime per la diagnosi delle patologie cardiache, come le dimensioni del cuore, lo spessore delle cavità, la morfologia delle valvole, il movimento del muscolo cardiaco per la valutazione della funzione sistolica. È utile effettuare l’ecocardiogramma transtoracico nei seguenti casi:

  1. Valutare i danni dovuti ad un infarto acuto del miocardio.
  2. Nelle cardiopatie congenite.
  3. Nello scompenso cardiaco: per valutare le cause ed ottimizzare la terapia.
  4. Nelle valvulopatie, ossia nelle anomalie delle valvole cardiache.
  5. Nelle cardiomiopatie, che rappresentano le malattie primitive del muscolo cardiaco, ossia non secondarie all’infarto acuto del miocardio.
  6. Nelle endocarditi infettive, che sono le infezioni dell’endocardio e delle valvole cardiache.

Un’ecografia transtoracica in genere dura tra i 20 e i 30 minuti. Tuttavia, questa tecnica bidimensionale ha dei limiti, legati essenzialmente all’impossibilità di valutare le camere cardiache e le valvole nella loro reale struttura tridimensionale. È possibile effettuare, con i moderni ecografi, la ricostruzione 3D sia per il calcolo dei volumi dei ventricoli, sia per lo studio accurato delle valvole, e in particolar modo della valvola mitrale.

I vantaggi dell’ecografia tridimensionale sono:

  • Migliore valutazione dei volumi cardiaci, comparabile a quella effettuata con la risonanza magnetica cardiaca (RMC).
  • Studio della morfologia della valvola mitrale, in particolar modo nei pazienti con prolasso e/o stenosi della valvola mitrale.
  • Valutazione delle masse cardiache (tumori, vegetazioni, etc…).

La tecnica di esecuzione dell’ecocardiogramma transtoracico è la stessa sia per il bidimensionale che per il tridimensionale: il paziente dovrà sdraiarsi sul fianco sinistro, a torace scoperto. Il medico poi appoggerà la sonda in vari punti del torace del paziente per ottenere le immagini necessarie. Le immagini possono essere valutate al momento dell’esecuzione dell’esame o può essere necessario che il cardiologo le rielabori al suo termine.

Le immagini tridimensionali possono essere migliorate dopo aver effettuato lo studio ecocardiografico. Inoltre, è possibile utilizzare la ricostruzione tridimensionale anche per lo studio Doppler, ossia per visualizzare i flussi (rigurgiti prevalentemente) in 3D.

Limiti: quando le immagini bidimensionali non sono ottimali, ad esempio per la struttura del torace del paziente o perché fumatore, le immagini tridimensionali sono di scarsa qualità.

 

Ecocardiogramma transesofageo 3D

L’ecografia transesofagea è un esame invasivo, che permette di ottenere informazioni dettagliate sulle strutture cardiache e sui vasi che partono dal cuore. La procedura consiste nell’introduzione di una sottile sonda in cavità orale e successivamente in esofago, in modo da situarsi in corrispondenza del cuore. Infatti, da un punto di vista anatomico, l’esofago è posizionato posteriormente e in stressa vicinanza al cuore.

Tale vicinanza permette di ottenere immagini molto più accurate, in modo da identificare anche le più piccole anomalie. Per effettuare questo esame è necessaria una preparazione: bisogna digiunare dalla mezzanotte del giorno precedente; al momento dell’esame viene reperito un accesso venoso periferico per somministrare un blando sedativo e viene anestetizzata la gola con uno spray alla lidocaina.

Gli apparecchi di ultima generazione consentono di effettuare la ricostruzione in 3D delle strutture cardiache per avere una visione ancora più dettagliata. Le figure tridimensionali all’ecocardiogramma transesofageo sono indubbiamente più nitide e precise rispetto a quelle effettuate con l’esame transtoracico, questo perché la vicinanza della sonda determina delle immagini di base molto più nitide, sulle quali vengono costruiti volumi 3D con migliore definizione.

 

Principali applicazioni

L’ insufficienza mitralica

Indubbiamente, l’indicazione più frequente ad effettuare lo studio tridimensionale, soprattutto transesofageo, è la valutazione della valvola mitrale e di tutto l’apparato valvolare, nell’insufficienza mitralica (Figura 1 e 2). L’insufficienza mitralica è una delle valvulopatie maggiormente diffuse e può essere secondaria alla dilatazione cardiaca, oppure ad un’anomalia insita nella valvola o nell’apparato valvolare.


Figura 1. Immagine tridimensionale della valvola mitrale. Presenza di una calcificazione mitralica (Figura 1 A, freccia verde). Presenza di jet d’insufficienza (Figura 1 B, freccia verde).

 


Figura 2. Immagine tridimensionale della valvola mitrale. Prolasso della valvola mitrale (freccia verde).

 

Consiste nel passaggio di sangue dal ventricolo all’atrio sinistro, durante la sistole, perché la valvola non riesce a contenere il flusso sanguigno.  Lo studio ecocardiografico tridimensionale consente di valutare l’anatomia della valvola, la presenza di calcificazioni, di prolassi, di rotture di corde tendinee (che sono le corde che sostengono la valvola al cuore), e di conseguenza di analizzare la causa o le cause dell’insufficienza.

Inoltre, è possibile quantificare la severità della patologia: talvolta all’esame transtoracico, il rigurgito della mitrale può apparire più piccolo di come lo è in realtà. Attraverso il color Doppler tridimensionale è possibile analizzare la grandezza, il numero dei jets di rigurgito ed inoltre definirne l’operabilità chirurgica e il tipo d’intervento effettuabile.

Inoltre, l’ecocardiografia transofagea tridimensionale viene utilizzata durante l’intervento di riparazione percutanea dell’insufficienza mitralica con Mitraclip. Durante tutto l’intervento, per il quale non c’è bisogno di aprire chirurgicamente il torace del paziente, l’ecocardiografia transesofagea 3D sarà utilizzata per il monitoraggio dell’intervento, per il posizionamento dei cateteri e delle clip, a cavallo tra i due lembi mitralici, in modo da consentire la riparazione dell’insufficienza mitralica. Tale intervento viene effettuato nei pazienti ad alto rischio chirurgico, che non possono essere operati con l’intervento tradizionale, ma non è scevra da complicanze.

 

La stenosi mitralica

La stenosi mitralica è una patologia valvolare caratterizzata dalla ridotta apertura della valvola mitrale. Ciò comporta un ridotto passaggio di sangue in ventricolo sinistro e quindi nel circolo sistemico. L’ecocardiografia tridimensionale, specialmente quella transesofagea, consente di effettuare misurazioni dell’orifizio valvolare maggiormente accurate rispetto a quelle effettuate in bidimensionale (Figura 3). Inoltre, è necessario effettuare tale esame, per valutare la fattibilità della valvuloplastica percutanea, ossia la dilatazione della valvola, attraverso un palloncino inserito per via percutanea.


Figura 3. Immagine tridimensionale della valvola mitrale. Stenosi della valvola mitrale (freccia verde).

La stenosi aortica

La stenosi aortica è una patologia valvolare caratterizzata dalla ridotta apertura della valvola aortica. L’ecocardiogramma tridimensionale transesofageo si effettua prevalentemente per la definizione anatomica più accurata (Figura 4), nei casi dubbi e talvolta durante la procedura di sostituzione percutanea di valvola aortica (TAVI), per guidare il posizionamento della protesi a livello dell’annulus valvolare e nel folllow-up.


Figura 4. Immagine tridimensionale della valvola aortica. Stenosi valvolare aortica di grado severo.

Endocardite infettiva

L’endocardite infettiva è una patologia ad alta mortalità, caratterizzata dall’infezione dell’endocardio, che è il foglietto di rivestimento interno del cuore. In questi casi è possibile visualizzare all’ecocardiogramma vegetazioni adese a livello della superficie cardiaca, e soprattutto a delle valvole (Figura 5). La ricostruzione 3D permette lo studio ottimale della vegetazione e delle complicanze che può dare l’endocardite infettiva: perforazioni valvolari, distacco di protesi valvolari, aneurismi micotici, fistole.


Figura 5. Immagine tridimensionale della valvola mitrale. La freccia verde indica la vegetazione adesa alla valvola mitrale.

Difetti del setto interatriale

I difetti del setto interatriale sono delle anomalie congenite cardiache caratterizzate dalla comunicazione tra i due atri. Con l’ecocardiografia tridimensionale è possibile studiare in modo completo il setto interatriale, per definire numero e caratteristiche anatomiche dei difetti, per differenziarli dal forame ovale pervio. Inoltre, con l’ecocardiografia transesofagea 3D è possibile guidare la procedura di chiusura di questi difetti (Figura 6).


Figura 6. Immagine tridimensionale del setto interatriale durante intervento di chiusura percutanea del forame ovale pervio. Visibile il catetere che passa attraverso i due foglietti del setto.

Chiusura percutanea dell’ auricola sinistra

L’auricola sinistra è una tasca dell’atrio sinistro, all’interno della quale la stasi ematica è particolarmente favorita, soprattutto nel paziente con fibrillazione atriale. Una delle complicanze più temibili di questa aritmia è lo stroke ischemico, ossia la partenza di un embolo (un aggregato di piastrine causato dalla stasi ematica) verso il circolo cerebrale.

Nella maggior parte dei casi questi emboli partono dall’auricola sinistra, quando il sangue non è ben scoagulato con anticoagulanti. In casi selezionati, come in pazienti che non possono assumere anticoagulanti, è possibile effettuare la chiusura percutanea dell’auricola sinistra, ossia attraverso dei cateteri introdotti in vena femorale. L’ecocardiografia transesofagea tridimensionale è necessaria nelle varie fasi della procedura e nel controllo del posizionamento del device, sia post procedurale che a distanza.

 

Ecocardiogramma 3D: ogni quanto tempo

La validità di un ecocardiogramma, sia esso bidimensionale che tridimensionale, dipende dalla presenza o meno di patologie strutturale e alla variazione dei sintomi. Inoltre, varia anche in base alla tipologia di patologia.

Ad esempio, nel caso dell’endocardite infettiva, patologia che può creare danni cardiaci e complicanze irreversibili a carico delle strutture cardiache, spesso l’ecocardiogramma viene ripetuto ad intervalli brevi (ad esempio ogni settimana), talvolta effettuando anche l’ecocardiogramma transesofageo.

In caso di pregresso infarto del miocardio, invece, sarà necessario effettuare controlli ecocardiografici semestrali/annuali in base alla sintomatologia del paziente e alla funzione cardiaca. In ogni caso, sarà il cardiologo a stabilire quale sarà l’intervallo più opportuno tra un controllo ecocardiografico e il successivo, in base alla sintomatologia e alla patologia del paziente.

 

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

Dott.ssa Andreina Carbone
Cardiologo, specialista in Ecocardiografia Transtoracica e Transesofagea applicata allo studio delle Valvulopatie, Cardiomiopatie e Malattie del pericardio

Dirigente Medico I livello
Università della Campania “Luigi Vanvitelli”
AOU I Policlinico
Napoli