Endocardite infettiva: quando serve la mano della cardiochirurgia

Cosa intendiamo per endocardite infettiva?

L’endocardite infettiva è un’infezione dell’endocardio (rivestimento interno del cuore), causata da batteri, funghi e virus. È caratterizzata dalla presenza di “vegetazioni” di dimensioni variabili, costituite da germi, piastrine e fibrina localizzate a livello delle valvole (endocardite valvolare), ma può interessare anche le pareti delle cavità cardiache (endocardite parietale).

 

Classificazione dell’endocardite: un po’ di chiarezza. 

Da un punto di vista clinico, in base al decorso, l’endocardite si distingue in:

• Acuta è la forma più severa di endocardite, causata da microrganismi più aggressivi; ha un decorso più rapido e spesso è pericolosa per la vita.
• Subacuta è la forma di endocardite che si sviluppa in un periodo compreso tra alcune settimane e alcuni mesi; spesso la diagnosi è più lenta, così come il danno agli apparati valvolari.

Da un punto di vista chirurgico, in base al reperto intraoperatorio, si distingue in:

• Attiva con presenza al momento dell’intervento di un’infezione locale manifestata da infiammazione, vegetazioni, ascessi o fistole.
• Spenta in assenza di caratteristiche dell’infezione al momento dell’intervento chirurgico.

Da cosa è causata l’endocardite infettiva?

L’endocardite infettiva si sviluppa in seguito a batteriemia originata da infezioni localizzate in  altre sedi o in occasione di interventi chirurgici o manovre diagnostiche invasive a livello del cavo orale, delle vie genitourinarie e respiratorie, della cute e dell’intestino. Più frequentemente è causata da batteri che, penetrati nel circolo ematico, raggiungono il cuore e, in presenza di alterazioni strutturali cardiache pre-esistenti e deficit del sistema immunitario possono insediarsi nell’endocardio e creare delle lesioni, chiamate “vegetazioni”, dalle quali possono staccarsi frammenti che attraverso la circolazione ematica possono raggiungere altri distretti, disseminando l’infezione (embolie settiche). Circa l’80% delle endocarditi infettive è causato da un’infezione da Streptoccus o Staphilococcus. Nel 10% dei casi l’infezione è da Enterococcus, nel 5% da batteri Gram negativi e nei restanti casi è causata da altri microrganismi.

Esistono dei fattori di rischio per l’endocardite?

Le condizioni predisponenti all’endocardite infettiva su valvola nativa , oltre alla cardiopatia reumatica e alla tossicodipendenza, sono le cardiopatie congenite, il prolasso della mitrale, le infezione nosocomiali (soprattutto nei pazienti anziani, ospedalizzati, immunocompromessi, dializzati) e la presenza di cateteri intracorporei a permanenza.

Le protesi valvolari aumentano il rischio di endocardite?

Le protesi valvolari hanno un rischio più elevato, rispetto alle valvole native, di sviluppare un processo endocarditico.

L’endocardite su protesi valvolare viene classificata come:

• Precoce che si sviluppa entro un anno dall’intervento; è verosimilmente imputabile a contaminazione perioperatoria.
• Tardiva che si sviluppa dopo un anno dall’intervento; è dovuta in genere a contaminazioni nosocomiali.

Cosa provoca l’endocardite infettiva e che sintomi può determinare?

L’endocardite infettiva può causare alterazioni morfologiche e funzionali delle valvole con conseguente sovraccarico emodinamico delle cavità cardiache, distacco (“leak”) protesico con rigurgito e formazione di ascessi perianulari, embolie per distacco di materiale infetto, danni vascolari in organi differenti dal cuore (ad es. emorragie). Il decorso clinico dell’endocardite infettiva è molto variabile, con forme aggressive o viceversa  forme con decorso lento e subdolo con sintomi atipici.

I sintomi principali comprendono:

• febbre con brividi, astenia, sudorazione, tosse, cefalea;
• sintomi cardiaci conseguenti al danno funzionale valvolare con segni di scompenso cardiaco acuto o ingravescente: dispnea, gonfiore alle caviglie, dolore toracico;
• sintomi extracardiaci conseguenti alla localizzazione di emboli settici o alla vasculite: ictus, deficit del campo visivo, mal di schiena, noduli cutanei rossi e dolenti, dolori addominali, ischemie o infarto miocardico, ematuria, dolori articolari.

Come viene fatta diagnosi di endocardite infettiva?

La diagnosi clinica di endocardite infettiva si basa sui Criteri di Duke, distinti in maggiori e minori. La diagnosi di endocardite è da considerarsi certa se sono presenti 2 criteri maggiori oppure 1 criterio maggiore + 3 criteri minori oppure 5 criteri minori.

 

Criteri di Duke modificati

CRITERI MAGGIORI

CRITERI MICROBIOLOGICI a.       Microrganismi “tipici “compatibili con endocardite infettiva, isolati da 2 emocolture distinte b.      Microrganismi compatibili con endocardite infettiva, isolati da emocolture persistentemente positive; almeno 2 emocolture positive prelevate separatamente a distanza di 12 ore; 3/3 o > 4 emocolture, la prima e l’ultima prelevate separatamente a distanza di 1 ora c.       Singola emocoltura positiva per C. burnetii o titolo IgG > 1:800

IMAGING POSITIVO PER ENDOCARDITE INFETTIVA a.       Ecocardiogramma positivo per endocardite infettiva (vegetazione; ascesso, pseudo aneurisma, fistola intracardiaca; perforazione valvolare; deiscenza di protesi valvolare) b.      Ipercaptazione a livello del sito di impianto della protesi valvolare evidenziata alla 18F-FDG PET-TC o alla SPECT-TC c.       Lesioni paravalvolari evidenziate dalla cardio-TC

CRITERI MINORI

1.      Malattie cardiache predisponenti o uso di droghe  2.      Febbre (Tc > 38°C) 3.      Fenomeni vascolari: embolie arteriose maggiori, infarti polmonari settici, aneurismi micotici, emorragie intracraniche, emorragie congiuntivali, lesioni di Janeway 4.      Fenomeni immunologici: glomerulo nefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, fattore reumatoide 5.      Evidenze microbiologiche: emocolture positive senza i criteri maggiori o evidenza sierologica di infezione attiva con organismo compatibile con endocardite infettiva

 

Per la diagnosi ci si avvale di:

• Esami ematochimici (emocromo, VES, PCR) ed emocolture
• Elettrocardiogramma (ECG) può evidenziare anomalie che indicano l’estensione del processo infettivo al tessuto di conduzione cardiaco per formazione di ascessi paravalvolari
• Ecocardiogramma transtoracico e trans esofageo per la valutazione delle lesioni valvolari, delle dimensioni e della morfologia delle vegetazioni, delle eventuali complicanze (ascessi, fistole), del rischio embolico
• Radiografia del torace (RX torace) fornisce informazioni riguardanti l’ingrandimento cardiaco, i segni di congestione o la presenza di focolai di infezione polmonare
• TC total body con e senza mezzo di contrasto  per ricercare eventuali localizzazioni emboliche extracardiache (ascessi cerebrali, polmonari, epatici, splenici o emorragie cerebrali)
• PET-TC o SPECT-TC per visualizzare segnali di captazione soprattutto a livello di materiale protesico cardiaco e per la ricerca di focolai infettivi extracardiaci
• Coro-TC per evidenziare lesioni paravalvolari
• Esame del fondo oculare  per evidenziare eventuali lesioni emboliche retiniche

La diagnosi di endocardite infettiva nei casi atipici o subdoli può essere difficoltosa e richiedere molta attenzione clinica e capacità di analizzare il risultato delle varie metodiche. Quando non viene identificato il germe responsabile (emocoltura negativa) è necessario considerare anche la diagnosi differenziale di endocardite non-infettiva nel contesto di malattie soprattutto autoimmunitarie che possono presentare delle vegetazioni valvolari.

Quali sono i trattamenti per l’endocardite infettiva? 

Terapia medica

L’endocardite infettiva viene trattata con una terapia antibiotica mirata sull’agente infettivo isolato con le emocolture e sul risultato dell’antibiogramma. Nei pazienti con emocoltura negativa viene praticata un’antibioticoterapia “empirica”,  basata su una presunta eziologia batterica o con associazione di antibiotici a largo spettro di azione. Il trattamento antibiotico dura dalle quattro alle sei settimane.

 

Antibioticoterapia per endocardite infettiva da Streptococci

Streptococci meticillino-sensibili	Pazienti non allergici a beta-lattamici	PENICILLINA G o AMOXICILLINA o CEFTRIAXONE
	Pazienti allergici a beta-lattamici	VANCOMICINA
Streptococci meticillino-resistenti	Pazienti non allergici a beta-lattamici	PENICILLINA G o AMOXICILLINA o CEFTRIAXONE associati a GENTAMICINA
	Pazienti allergici a beta-lattamici	VANCOMICINA associata a GENTAMICINA

 

Antibioticoterapia per endocardite infettiva da Staphylococci

Endocardite su valvola nativa	Staphylococci meticillino-sensibili	OXACILLINA oppure COTRIMOXAZOLO associato a CLINDAMICINA
	Pazienti allergici a penicilline o Staphylococci meticillino-resistenti	VANCOMICINA oppure DAPTOMICINA oppure COTRIMOXAZOLO associato a CLINDAMICINA
Endocardite su protesi valvolare	Staphylococci meticillino-sensibili	OXACILLINA con RIFAMPICINA e GENTAMICINA
	Pazienti allergici a penicilline o Staphylococci meticillino-resistenti	VANCOMICINA con RIFAMPICINA e GENTAMICINA

 

Antibioticoterapia per endocardite infettiva da Enterococci

Enterococci sensibili ai beta-lattamici e alla gentamicina

AMOXICILLINA con GENTAMICINA oppure AMPICILLINA con CEFTRIAXONE oppure VANCOMICINA con GENTAMICINA

 

Antibioticoterapia “empirica”

Endocardite su valvola nativa o endocardite su protesi valvolare tardiva	AMOXICILLINA con OXACILLINA e con GENTAMICINA
	VANCOMICINA con GENTAMICINA (se allergia a penicilline)
Endocardite su protesi valvolare precoce	VANCOMICINA con GENTAMICINA e con RIFAMPICINA

 

Terapia chirurgica

Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono:

• eliminare il tessuto infetto drenando eventuali ascessi
• ricostruire la continuità delle strutture cardiache
• ristabilire la funzione valvolare

La tempistica dell’intervento chirurgico può variare notevolmente a seconda dell’evoluzione clinica dell’endocardite. Nell’endocardite “spenta” le indicazioni chirurgiche sono sovrapponibili a quelle delle valvulopatie non endocarditiche.

L’intervento elettivo è indicato per il trattamento dell’insufficienza valvolare severa in caso di efficace risposta alla terapia medica e di buona stabilità emodinamica, e nei casi di infezione da microrganismi di difficile eradicazione, resistenti alla terapia antibiotica o di infezione persistente.

L’intervento chirurgico ha indicazione di urgenza in caso di segni di iniziale scompenso cardiaco, in presenza di ascessi o di vegetazioni ad elevato rischio embolico o di diametro > 15 mm e nei casi di infezione incontrollabile con la terapia medica.

È indicato un intervento chirurgico in emergenza in presenza di scompenso cardiocircolatorio o shock cardiogeno dovuti ad insufficienza valvolare acuta, formazione di una fistola tra aorta e una camera cardiaca o pericardio o in presenza di severa disfunzione cardiaca acuta da ostruzione meccanica o distacco di protesi valvolare con insufficienza valvolare massiva.

Prevenzione dell’endocardite infettiva

La profilassi farmacologica dell’endocardite infettiva è raccomandata in tutti i pazienti ad alto rischio (vizi cardiaci congeniti o acquisiti, protesi valvolari, pregresse endocarditi) di endocardite batterica in seguito a procedure invasive potenzialmente in grado di sviluppare una batteriemia.

Secondo le più recenti linee guida

la profilassi antibiotica va eseguita in caso di:

• procedure odontoiatriche maggiori (procedure che comportano la manipolazione del tessuto gengivale o della regione periapicale dei denti o la perforazione della mucosa orale)

la profilassi non va eseguita in caso di:

• procedure odontoiatriche minori (trattamento di carie superficiali, posizionamento di dispositivi ortodontici, rimozione di suture)
• procedure a carico dell’apparato respiratorio (broncoscopia, laringoscopia, intubazione)
• procedure a carico dell’apparato gastroenterico (gastroscopia, colonscopia, ecografia transesofagea)
• procedure a carico dell’apparato genito-urinario (cistoscopia, procedure transvaginali)
• procedure a carico della cute e dei tessuti molli

 

Profilassi antibiotica

Pazienti non allergici a penicillina o ampicillina	AMOXICILLINA o AMPICILLINA	Singola dose 10-60 min prima della procedura –        2 g per os o ev (adulti) –        50 mg/kg per os o ev (bambini)
	CEFALEXINA	Singola dose 10-60 min prima della procedura –        2 g per os o ev (adulti) –        50 mg/kg per os o ev (bambini)
	CEFAZOLINA o CEFTRIAXONE	Singola dose 10-60 min prima della procedura –        1 g per os o ev (adulti) –        50 mg/kg per os o ev (bambini)
Pazienti allergici a penicillina o ampicillina	CLINDAMICINA	Singola dose 10-60 min prima della procedura –        600 mg per os o ev (adulti) –        20 mg/kg per os o ev (bambini)

 

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

 

Dott.ssa Denise Galbiati
Cardiochirurgia

UOC Cardiochirurgia generale
Università degli studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli

Dott.ssa Ester Della Ratta
Cardiochirurgia

UOC Cardiochirurgia generale
Università degli studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli