Definizione

L’insufficienza aortica consiste in una incompleta chiusura della valvola aortica (delle sue cuspidi semilunari), determinando incompetenza della valvola stessa. La valvola aortica funziona mettendo in comunicazione una camera cardiaca, il ventricolo sinistro, e l’aorta, l’arteria principale che porta il sangue a tutti i distretti corporei periferici.


Il suo ruolo fondamentale è di garantire l’unidirezionalità del flusso: la valvola aortica si chiude, e si riapre durante la sistole, quando cioè il sangue ossigenato viene immesso nell’arteria aorta e distribuito a vari organi e tessuti.


Nell’insufficienza aortica, invece, la mancata coaptazione dei lembi valvolari (i lembi non si toccano in chiusura) causa, durante la diastole, un ritorno del sangue dall’arteria aorta verso il ventricolo.

Quali sono le cause dell’insufficienza aortica?

Le cause dell’insufficienza aortica possono essere duplici: da malattia della valvola o da malattia della radice aortica. Nelle forme legate ad una malattia della valvola, una causa possibile è la malattia reumatica, dovuta cioè ad una infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A. 

questa causa era molto frequente fino a qualche decennio fa, e soprattutto, si associava alla stenosi mitralica. 

Nelle forme isolate di insufficienza aortica, la causa reumatica è estremamente rara. Attualmente, la forma di insufficienza aortica più frequente è quella degenerativa, causa cioè dalla degenerazione fibrocalcifica della valvola aortica (o aortosclerosi), la stessa che può essere responsabile della stenosi aortica. Solitamente, infatti, l’insufficienza isolata è rara, più comune le due patologie (stenosi ed insufficienza) coesistono: si parla allora di steno-insufficienza aortica. 

Anche la bicuspidia aortica (malformazione congenita caratterizzata dalla presenza di una valvola con due lembi anziché 3, che non si chiudono in modo adeguato) è una causa molto frequente di insufficienza aortica, che si accompagna, nella maggioranza dei casi, ad una importante dilatazione dell’aorta ascendente.

Non raramente, l’insufficienza aortica è dovuta ad endocardite batterica: si tratta di una infezione batterica, che si localizza a livello dei lembi valvolari ne provoca un’alterazione (es perforazioni, rotture, ascessi etc), con conseguente generazione di una insufficienza valvolare acuta. 

Le forme di insufficienza aortica da malattia della radice aortica sono caratterizzate da una dilatazione del tratto iniziale dell’aorta, l’arteria che nasce proprio dalla valvola aortica.
Tale dilatazione è responsabile dell’allontanamento dei lembi valvolari, cosicché non collabiscono più durante la fase di diastole, quando la valvola dovrebbe mantenersi chiusa, determinando il rigurgito di sangue nel ventricolo.


Alcune malattie, come la malattia di Marfan o la medionecrosi cistica, sono frequentemente associate a dilatazione della radice aortica.


L’ipertensione arteriosa è una causa possibile ed anche molto comune di dilatazione della radice, che può determinare insufficienza aortica nell’età avanzata. Pertanto, il riscontro di insufficienza aortica lieve in soggetti ipertesi di età > 65 anni è frequente e non necessariamente preoccupante. Infine, tra le cause,  bisogna annoverare anche l’uso di farmaci anoressizzanti. 

Cosa comporta l’insufficienza aortica? 

Come conseguenza dell’alterata chiusura della valvola aortica, si verifica un rigurgito di sangue, che invece di essere indirizzato attraverso l’arteria aorta verso la periferia, ritorna indietro nel ventricolo, la camera cardiaca, in quantità proporzionale all’ampiezza dell’apertura della valvola.

Nelle forme di insufficienza aortica lieve, la quantità di sangue che rigurgita nel ventricolo è poca e non comporta modifiche rilevanti nella funzione e geometria delle camere cardiache.

In molti soggetti, l’insufficienza aortica lieve o lieve-moderata può mantenersi stabile senza ripercussioni emodinamiche per molti anni. Nelle forme più avanzate (insufficienza aortica moderata e severa), la quantità di sangue che rigurgita è più elevata, e ciò comporta:

  • Riduzione della quantità di sangue che viene immessa in circolo (buona parte torna indietro nel ventricolo sinistro), con conseguenti segni e sintomi di ridotta portata cardiaca. 

  • Progressivo ingrandimento delle camere cardiache, principalmente il ventricolo sinistro, che si adatta a raccogliere il sangue proveniente in senso anterogrado (sangue dai polmoni) che quello retrogrado (rigurgito dall’aorta).
    Come effetto di questo aumento del volume di sangue, il ventricolo sinistro inizialmente si ingrossa (ipertrofia eccentrica) e successivamente, si dilata. 

Sintomi della insufficienza aortica

I pazienti con insufficienza aortica possono restare asintomatici per molto tempo, specie se l’insufficienza resta lieve o moderata. Nelle forme più severe, i pazienti possono avvertire i seguenti sintomi:

  • Palpitazioni, che possono essere dovute all’ingrandimento del cuore e dalla comparsa di tachiaritmie.

  • Dispnea (affanno), che compare tardi nell’evoluzione della malattia, quando il cuore inizia a mostrare segni di sofferenza e riduce la quota di sangue che viene immessa nel circolo arterioso.

  • Angina (dolore al petto), è un sintomo più raro e molto tardivo nell’evoluzione della malattia, segno di una sofferenza miocardica da ridotta ossigenazione, dovuto ad una significativa riduzione della quantità di sangue pompata dal cuore.

Un segno caratteristico dell’insufficienza aortica è anche un’aumentata pressione differenziale, che consiste in un aumento della pressione arteriosa sistolica (massima), per effetto di un aumentata gittata sistolica, e contemporaneamente una riduzione della pressione diastolica (minima), per effetto del rigurgito di sangue.  

Diagnosi

L’ecocardiogramma è l’esame fondamentale per la valutazione e diagnosi dell’insufficienza aortica, perché consente di valutare l’anatomia della valvola e della radice aortica per individuare la causa dell’insufficienza, stimare l’entità del rigurgito (se lieve, moderato o severo), e valutare le modifiche del muscolo cardiaco associate (ipertrofia/dilatazione del ventricolo sinistro). Infine, l’ecografia cardiaca consente una corretta valutazione della funzione ventricolare sinistra (funzione di pompa) e l’entità dell’ingrossamento del cuore.  

L’elettrocardiogramma dell’insufficienza aortica non è specifico, sebbene mostri dei segni caratteristici, come i segni dell’ipertrofia e di sovraccarico del ventricolo sinistro. 

Evoluzione della patologia

L’evoluzione dell’insufficienza aortica è piuttosto subdola. Come già detto, anche nelle forme severe la malattia può decorrere senza alcun sintomo, perché il cuore, sebbene ingrossato, riesce a pompare sufficiente quantità di sangue per garantire la perfusione ed ossigenazione degli organi e tessuti periferici. Finchè la patologia resta asintomatica, è associata ad una mortalità molto bassa, circa 0.2%/anno.

Le conseguenze di un cuore ingrossato iniziano a manifestarsi con il deterioramento della funzione sistolica (funzione contrattile del cuore), che però può avvenire anche in assenza di sintomi, e quindi può sfuggire se non si controlla periodicamente la funzione ventricolare con un ecocardiogramma.  

Quando compaiono i sintomi o la funzione ventricolare è ridotta, la mortalità sale al 10%/anno. 

Trattamento e follow up dell’insufficienza aortica

Non esiste un trattamento medico specifico in questa patologia, in grado di ridurre l’entità del rigurgito. È possibile però impostare una terapia farmacologica volta a mantenere la pressione arteriosa sistolica entro i limiti, al fine di ridurre un ulteriore ostacolo allo svuotamento del ventricolo sinistro, contenere una progressiva dilatazione della radice aortica ed il rimodellamento cardiaco. 

Nei casi di insufficienza aortica lieve-moderata, non c’è indicazione all’intervento di sostituzione valvolare. I pazienti con insufficienza lieve e lieve-moderata che hanno un cuore di normali dimensioni e normale funzione possono condurre uno stile di vita normale, e praticare ogni tipo di sport, previa esecuzione di un test da sforzo risultato normale. Per l’attività sportiva agonistica si valuterà caso per caso rigurgito valvolare, diametri cardiaci e funzione contrattile per stabilire eventuali idoneità.

I casi di insufficienza aortica lieve-moderata associata ad evidenza di progressiva dilatazione delle camere cardiache devono restare sotto monitoraggio clinico ed ecocardiografico periodico (ogni 6 mesi) e possono praticare sport a basso carico (es. passeggiate a piedi o in bicicletta). In questi soggetti non è ancora indicato l’intervento chirurgico, a meno che l’insufficienza non sia  associata ad una marcata dilatazione della radice aortica e/o aorta ascendente, soprattutto nelle valvole aortiche bicuspidi. In quest’ultima circostanza, l’intervento di sostituzione può essere anticipato.  

Nei casi di insufficienza aortica severa che causa sintomi o una riduzione della funzione ventricolare sinistra è indicato l’intervento chirurgico di sostituzione valvolare. 

Se l’insufficienza aortica severa non è sintomatica ed è associata ad una funzione cardiaca ancora conservata, con un ingrossamento minimo o nullo, non c’è indicazione chirurgica, ma uno stretto follow-up clinico e strumentale è consigliato. Di contro, una insufficienza aortica severa ancora asintomatica, ma che ha determinato un eccessivo ingrandimento del cuore oppure una riduzione della sua funzione contrattile, richiede l’intervento chirurgico di sostituzione. 

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Dott.ssa Federica Ilardi
Cardiologo Ecocardiografista, esperto in diagnostica non invasiva cardiovascolare

Dottoranda in Cardiovascular Paathophysiology and Therapeutics
AOU Federico II di Napoli
Mediterranea Cardiocentro
Napoli