In questo articolo cercheremo di spiegare cosa sono le lesioni o piaghe da decubito, complicanza che insorge con maggiore frequenza durante il ricovero di pazienti definiti “lungodegenti”. Data la vastità delle complicanze correlate, quali soprattutto quelle di carattere vascolare ed infettivo, si ritiene necessaria un’adeguata formazione circa il riconoscimento dei segni clinici sia predittivi che franchi, capacità di stadiare la lesione e, in relazione a queste informazioni, essere capaci di saper intervenire con il regime terapeutico più consono, con il fine ultimo di poter garantire la restitutio ad integrum dei tessuti lesi, evitare processi macerativi e sovrainfettivi con relativa disseminazione ossea, muscolare e vascolare.

 

Che cosa sono le piaghe da decubito?

Lesione tissutale, con evoluzione necrotica, che interessa l’epidermide, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa.

 

Quale è il primo approccio assistenziale?

Il primo step per condurre un corretto management del paziente con Lesione Da Decubito è un’Anamnesi completa che tenga conto sia degli aspetti fisico-clinici che di quelli psico-sociali, al fine di determinare la capacità a comprendere le procedure terapeutiche attuate. Nello specifico vanno prese in considerazione:

  • Stato di coscienza, stato mentale ed eventuale depressione
  • Abitudini di vita
  • Sostegno sociale
  • Comorbidità
  • Terapia farmacologica ed eventuali sovradosaggi
  • Abuso di alcol e/o droghe

E’ importante che questa valutazione venga ripetuta periodicamente dal personale sanitario dedicato durante gli aggiornamenti clinici.

 

In quali stadi vengono classificati le piaghe da decubito?

Una problematica di frequente riscontro clinico è rappresentata dalla presenza di un’Escara al di sopra della lesione che non permette una corretta valutazione e stadiazione. Inoltre, come noto, il tessuto necrotico ritarda la guarigione della lesione e rappresenta un terreno fertile per la contaminazione batterica.

L’obiettivo terapeutico in questo caso sarà la rimozione dei tessuti non vitali, non dimenticando di tenere conto delle condizioni del paziente e degli obiettivi assistenziali. Queste sono definite tecniche di Toilette e possono consistere in:

  • Toilette Chirurgica
  • Sbrigliamento Meccanico
  • Sbrigliamento Enzimatico
  • Sbrigliamento Autolitico

Possono risultare utili medicazioni asciutte-umide per la rimozione di piccole quantità di tessuto necrotico, mentre le medicazioni asciutte è necessario che vengano associate al solo sbrigliamento meccanico o enzimatico.

Se necessario, trattare il dolore periprocedurale.

Una considerazione importante è necessaria nel caso in cui la lesione corrisponda ad un’ulcera secca del Calcagno, in tal caso il tessuto Necrotico NON DEVE ESSERE RIMOSSO, a meno che non si manifestino i seguenti segni clinici: edema, eritema, fluttuazione o secrezione. In tal caso si deve ricorrere allo sbrigliamento urgente del tessuto

 

In cosa consiste il trattamento?

E’ un dato certo che la prevenzione sia determinante per ridurre l’insorgenza delle lesioni da decubito o, a lesione già instaurata, per limitarne al minimo la progressione.

Gli interventi di prevenzione comprendono norme igieniche, una appropriata nutrizione, una frequente mobilizzazione, una riduzione della compressione attraverso presidi adatti e l’utilizzo di scale per identificare i diversi fattori che sono causa di piaghe da decubito.

Tali procedure di prevenzione verranno approfondite in un articolo diverso per la complessità del contenuto.

A tal proposito la scelta del trattamento è ovviamente relazionata allo stadio della lesione.

Nel caso di uno Stadio 1 l’approccio terapeutico ottimale è rappresentato dalla mobilizzazione attiva del paziente così da evitare un aumento della pressione nell’area lesa, o passiva in caso di allettamento del paziente. In quest’ultimo caso il paziente andrà ruotato e cambiato di posizione circa ogni 2 Ore. Inoltre per questa tipologia di pazienti si rende necessario il posizionamento di un Materasso Antidecubito ad azione dinamica.

In ausilio sono utili Crema base per cute grassa, oppure crema emolliente e oli per cute secca; crema all’acqua o allo zinco per prevenire e/o trattare la macerazione cutanea.

In caso di Flittene, forare, con manovra asettica, senza rimuovere il tetto e coprire con schiuma di poliuretano. L’uso di creme uguale al trattamento dello Stadio 1.

 

Dallo Stadio 2 in poi sarà fondamentale classificare bene l’interessamento dei vari strati tissutali ed eseguire tutte le manovre creando un CAMPO STERILE, così da evitare la contaminazione batterica sia degli strati superficiali che di quelli profondi. Alcuni autori non la ritengono una condizione necessaria, ad esempio al secondo stadio, ma nella pratica clinica si raccomanda sempre di creare un ambiente e un campo quanto più puliti possibile, utilizzando sempre e comunque strumenti sterili. Questi pazienti sono fortemente suscettibili di infezioni, è compito dell’operatore prevenire questo rischio.

Procedendo in ordine:

  • Disinfettare la cute perilesionale per allontanare eventuali agenti patogeni cutanei con Clorexidina o Iodopovidone, facendo attenzione a non riversarli sulla lesione.
  • Utilizzare antisettici sulla lesione solo ove sia franca la presenza di infezione del tessuto. In tal caso si procederà necessariamente allo sbrigliamento del tessuto necrotico, o alla toilette chirurgica.
  • Detergere la lesione irrigando il tessuto con Soluzione Fisiologica o Ringer Lattato ( non dannose per i tessuti ) con pressione sufficiente per pulire la lesione. È possibile utilizzare una siringa con ago da 19G. Se necessario, utilizzare una minima forza meccanica con l’ausilio di garze, telini o spugne.

 

Negli Stadi 3 e 4 può rendersi necessario il riempimento della cavità. Non si raccomanda l’utilizzo di zaffo con garze in quanto rallenta la guarigione e non fornisce nessun supporto antisettico o rigenerante per il tessuto. Si raccomanda invece l’utilizzo sostanze Bioattive quali:

  • Idrocolloidi
  • Idrogel
  • Alginati
  • Schiume di Poliuretano
  • Pellicole di Poliuretano

Medicare la lesione creando un ambiente asciutto umido per favorire la guarigione della lesione e la riepitelizzazione, fino allo Stadio 2. Utili Idrocolloidi Extra sottili e Schiuma di Poliuretano. Rivalutare al bisogno o una volta a settimana.

 

Per la medicazione degli Stadi 3 e 4 si rimanda alla seguente Tabella, con tutte le possibili opzioni terapeutiche Avanzate a seconda della disponibilità dei medicamenti citati:

Il processo di guarigione non può prescindere dall’osservanza di suddette tecniche terapeutiche, in associazione a:

  • Supporto Nutrizionale Adeguato
  • Mobilizzazione Attiva o Passiva
  • Valutazione del Quadro Proteico
  • Controllo Fattori Predisponenti, soprattutto nei soggetti Diabetici.
  • Antibioticoterapia previa positività al Tampone della lesione e alla consultazione dell’Antibiogramma da parte di un Medico Specialista.

Il trattamento della patologia di base del Paziente non può prescindere dal trattamento di questa importante complicanza, proprio per questo è importante che venga sempre avviata una consulenza multidisciplinare e la costituzione di una equipe esperta.

Il personale sanitario inoltre sarà responsabile dell’educazione sanitaria fornita al paziente, o alla persona deputata all’assistenza, all’atto della dimissione. Si rende necessaria una corretta informazione per garantire la continuità assistenziale dell’ammalato. I programmi formativi devono essere sviluppati, attuati e valutati usando i principi di apprendimento degli adulti: spiegazione, dimostrazione, dibattito, discussione in gruppo, esercitazione.

 

I programmi formativi devono essere aggiornati ogni 3 anni al fine di incorporare tecnologie e tecniche nuove.

Valutare l’efficacia dei programmi formativi in termini di obiettivi misurabili:

  • Adesione alle linee guida (audit clinico)
  • Livelli di miglioramento delle lesioni esistenti (schede di monitoraggio specifiche)
  • Riduzione dell’incidenza e della prevalenza (programma di sorveglianza)
  • Prevenzione delle complicanze (scheda monitoraggio).

 

Il FollowUp, a meno di procedure chirurgiche che necessitano successiva valutazione del Chirurgo, può essere rimandato alla gestione Ambulatoriale o Domiciliare tramite il Medico o Infermiere di Famiglia.

 

Contatta l’esperto per maggiori informazioni

 

DOTT. PASQUALE MATTIA BUFALINO

Infermiere presso Cardiologia Vanvitelli

Azienda dei Colli – Monaldi – Napoli

Laureando in Medicina e Chirurgia presso Università Federico II di Napoli