Il loop recorder impiantabile (LRI), noto anche come monitor cardiaco iniettabile, è un dispositivo sottocutaneo utilizzato per diagnosticare i disturbi del ritmo cardiaco. Disponibili sin dagli anni ’90, sono stati migliorati e miniaturizzati nel corso degli ultimi anni, e sono divenuti strumenti essenziali per la diagnosi delle aritmie cardiache infrequenti.
Il loop recorder registra e memorizza i tracciati elettrocardiografici (ECG), permettendo quindi la rilevazione di eventuali episodi aritmici correlati all’ insorgenza di sintomi riferiti dal paziente.
Indice
Impianto di loop recorder: utilità ed indicazioni cliniche
Il loop recorder impiantabile (LRI) è principalmente utilizzato per documentare eventi aritmici infrequenti in diverse condizioni cliniche, in particolare in caso di sincopi e palpitazioni inspiegate. I LRI di ultima generazione sono dotati di sofisticati algoritmi in grado di rilevare episodi di fibrillazione atriale, una delle aritmie cardiache più frequenti.
Questa nuova opportunità può fornire ai medici uno screening sistematico del ritmo cardiaco con possibili effetti sulla gestione della terapia antiaritmica e anticoagulante del paziente, dopo interventi di ablazione transcatetere (una procedura interventistica mediante la quale si rendono inattive le strutture responsabili dell’aritmia) o dopo ictus criptogenico (ovvero un ictus cerebrale la cui causa non e’ stata determinata nonostante un accurato e completo iter diagnostico).
L’ impianto di LRI può essere considerato inoltre nei pazienti con ricorrenti perdite transitorie di coscienza non sincopali (es.:epilessia), nonostante trattamento farmacologico anticonvulsivante.
LRI e sincope ricorrente
Una delle principali indicazioni all’impianto dei LRI rimane la sincope ricorrente nei pazienti in cui la valutazione iniziale non ha condotto ad una chiara diagnosi. La sincope è una sindrome clinica caratterizzata da una perdita transitoria di coscienza dovuta ad un ipoafflusso cerebrale globale, con insorgenza improvvisa, breve durata e rapido recupero spontaneo.
Una valutazione clinica iniziale ed una attenta anamnesi sono spesso sufficienti a stabilirne il meccanismo patogenetico. L’ impianto di LRI è indicato nella fase precoce di valutazione dei pazienti con sincopi ricorrenti di origine incerta, in assenza di caratteristiche di elevato rischio (es: sincope associata a nuova insorgenza di dolore toracico o addominale, dispnea, mal di testa o verificatasi in posizione supina o durante esercizio fisico, o subito dopo l’ insorgenza di palpitazioni) e in caso di negatività di esami diagnostici effettuati allo screening iniziale (visita cardiologica, elettrocardiogramma, ecocardiogramma M/B Color Doppler, ECG Holter 24 h, ecocolor-Doppler dei vasi epiaortici, head up tilt test).
Nei pazienti con sincope ricorrente inspiegabile (con diagnosi incerta) il LRI si è dimostrato essere lo strumento con la più alta efficacia diagnostica, dato che consente di rivelare la relazione tra eventi (sintomi specifici) e aritmie cardiache, in particolare la presenza di rallentamenti del ritmo cardiaco, o bradiaritmie, o di accelerazione patologica del ritmo cardiaco (tachiaritmie sopraventricolari o ventricolari) e definire la eventuale necessità di sottoporre il paziente portatore di LRI a procedure specifiche come l’ impianto di pacemaker e/o defibrillatore o l’ ablazione transcatetere di aritmie cardiache.
LRI e palpitazioni (o cardiopalmo)
Le palpitazioni costituiscono un sintomo comune che molto spesso motiva la richiesta di intervento medico. Possono riconoscere origine diversa; possono essere causate da aritmie cardiache (extrasistoli atriali/ventricolari isolate, tachiaritmie atriali/ventricolari sostenute) oppure da disturbi di origine non cardiaca ma responsabili di tachicardia sinusale (accelerazione del normale ritmo cardiaco), ad esempio ansia, disturbi psichiatrici, febbre, anemia, ipertiroidismo ed altri ancora. In molti casi, nonostante un’accurata valutazione clinica comprendente ECG standard ed ECG Holter, specialmente in pazienti con sintomi rari, la diagnosi è difficile da ottenere.
Nei pazienti con palpitazioni (o cardiopalmo) di origine inspiegata, il LRI può identificare episodi di tachiaritmia, dovuti a tachicardie parossistiche sopraventricolari, fibrillazione atriale o più raramente tachicardie ventricolari, alla base della sintomatologia riferita dal paziente.
Nei soggetti sottoposti a procedure di ablazione transcatetere per fibrillazione o flutter atriale, il LRI viene utilizzato per la valutazione di eventuali ricorrenze dell’ aritmia, per valutare l’indicazione a proseguire la terapia anticoagulante e la terapia antiaritmica, o l’eventuale necessità di un nuovo intervento di ablazione o di cardioversione elettrica (procedura in grado di interrompere le aritmie cardiache eseguendo una sorta di “reset” del sistema elettrico del cuore attraverso l’ erogazione di uno “shock elettrico”).
LRI e ictus criptogenico
Nei pazienti con ictus criptogenico (ictus cerebrale la cui causa non e’ stata determinata nonostante un accurato e completo iter diagnostico), il LRI viene utilizzato per la ricerca di episodi di fibrillazione atriale parossistica silente (di cui il paziente non si accorge), una delle aritmie cardiache più frequenti, per valutare l’indicazione alla terapia anticoagulante o alla terapia antiaritmica o all’ ablazione transcatetere. Diversi studi pubblicati in letteratura hanno dimostrato che l’impianto di LRI in questa categoria di pazienti può essere ritenuto sicuro in una fase precoce del percorso diagnostico, ma a condizione che i pazienti a rischio di eventi minacciosi per la vita siano attentamente esclusi.
LRI e perdite transitorie di coscienza non sincopali
Le transitorie perdite di coscienza (TPdC) non sincopali sono disturbi che talora mimano la sincope e rendono complessa la diagnosi differenziale. Tra le condizioni caratterizzate da perdita completa o parziale di coscienza, senza ipoperfusione cerebrale, che possono mimare la sincope vi è sicuramente l’ epilessia. In tale setting clinico il LRI può essere utilizzato per monitorare il ritmo cardiaco durante gli episodi convulsivi al fine di escludere definitivamente un evento aritmico, di evitare un trattamento farmacologico inappropriato o di documentare la presenza di episodi bradi-aritmici (rallentamento del ritmo cardiaco) nei pazienti con perdita transitoria di coscienza recidivante nonostante terapia anticonvulsivante.
Come avviene l’impianto (inserimento) del loop recorder?
Il loop recorder impiantabile viene inserito nel sottocute attraverso il confezionamento di una piccola tasca chirurgica, oppure nei modelli più recenti, detti anche iniettabili, il registratore viene inserito tramite apposito sistema di inserzione sottocutanea (iniettore) che crea una minima breccia cutanea senza necessità di preparazione chirurgica di una tasca. Normalmente l’impianto si effettua in pazienti ricoverati in regime di day hospital in anestesia locale, nella regione precordiale, e non prevede particolari limitazioni nei giorni successivi all’impianto. Il recente avvento di LRI iniettabili rende la procedura di impianto di questi dispositivi ancora più semplice e ben tollerata dai pazienti.
Impianto di loop recorder: complicanze
Le complicanze relative all’impianto sono molto rare, e si limitano in genere a una lieve dolenzia o un piccolo ematoma nella zona di impianto, che regredisce dopo qualche giorno con blandi farmaci antidolorifici. In rarissimi casi in cui si verifichi un’infezione o un ematoma importante della tasca, può essere necessaria la rimozione del dispositivo, che avviene tramite una piccola incisione chirurgica, sempre in anestesia locale, di solito senza ulteriori conseguenze generali.
Loop recorder: funzionamento, interrogazione e rimozione
Il funzionamento del loop recorder impiantabile è basato sulla registrazione di tracciati elettrocardiografici (ECG) mediante un dipolo ottenuto tramite due elettrodi inseriti direttamente nella cassa del dispositivo. I registratori LRI sono dotati di una memoria retrospettiva (loop recorder memory), attraverso la quale registrano il tracciato ECG in continuo e memorizzano a posteriori solo alcuni segmenti di registrazione. La memorizzazione avviene sia in caso di sintomi, quando il paziente attiva manualmente il registratore tramite uno speciale telecomando consegnato al paziente al momento dell’ impianto, che automaticamente, nel caso il dispositivo rilevi la presenza di aritmie predefinite. La durata dei tracciati ECG registrati è variabile a seconda dei dispositivi fino ad un massimo di 30 minuti per gli episodi sintomatici nei dispositivi di ultima generazione.
La capacità di archiviazione interna dei tracciati ECG è anch’essa variabile a seconda dei dispositivi: una volta esaurita tale capacità, per poter memorizzare nuovi tracciati, vengono via via cancellati i tracciati registrati in tempi meno recenti, di cui rimane disponibile solo un breve file di testo, mentre a il tracciato ECG viene eliminato senza poter essere più revisionabile. Questa è la ragione per cui i LRI vengono generalmente seguiti con monitoraggio remoto, ovvero attraverso un sistema di trasmissione via web di un flusso di informazioni provenienti dal dispositivo impiantato a networks dedicati, che permette di controllare regolarmente i parametri di funzionamento e l’ eventuale insorgenza di aritmie, in modo da fornire una risposta quanto più possibile tempestiva ad eventuali problemi tecnici o clinici.
Attualmente sono disponibili modelli di ILR prodotti da tre diverse aziende (Biotronik, Medtronic, Abbott). Grazie all’evoluzione tecnologica, le dimensioni e il peso degli LRI si sono progressivamente ridotte, divenendo simili o addirittura inferiori a quelle di un pacchetto di chewing-gum o di una pennetta USB, mentre le capacità di memorizzazione e durata del monitoraggio ECG sono progressivamente aumentate, infatti i sistemi attuali sono in grado di monitorare il ritmo cardiaco fino a 3 anni.
L’interrogazione dei LRI con la visualizzazione degli episodi registrati può avvenire attraverso controllo elettronico del device ambulatoriale o tramite il monitoraggio remoto via collegamento web ai networks dedicati sui quali, a mezzo di un trasmettitore abbinato al LRI consegnato al paziente al momento dell’ impianto e collocato nella sua abitazione, le interrogazioni automatiche (solitamente nelle ore notturne) o avviate manualmente possono essere trasmesse via GPS e rese disponibili sul server per essere analizzate; dando l’ opportunità di verificare la necessità di eventuali ottimizzazioni della terapia o di effettuare una visita clinica o un ricovero più o meno urgente.
Recentemente è stata immessa in commercio una tecnologia wireless basata su connessione Bluetooth a basso consumo energetico in grado di collegarsi, tramite una app dedicata, direttamente allo smarthphone del paziente, che può quindi inviare al server gli episodi registrati senza doversi necessariamente trovare nelle vicinanze del trasmettitore.
Nel caso dei LRI, il monitoraggio remoto ha una funzione particolarmente importante ed irrinunciabile, dal momento che l’interrogazione remota non solo evita accessi non necessari del paziente alla struttura ospedaliera e permette una diagnosi più precoce di eventuali eventi aritmici che richiedono specifici percorsi terapeutici (come nel caso di necessità di impianto di defibrillatore e/o pacemaker), ma soprattutto impedisce la saturazione della memoria dei dispositivi, aumentando in modo significativo l’efficacia diagnostica.
La procedura di rimozione di LRI può essere effettuata in pazienti ricoverati in regime di day hospital, in anestesia locale, al termine della carica della batteria, che di solito ha una durata di circa 3 anni, o in caso di rilevazione di aritmie significative che risultano diagnostiche per la condizione clinica del paziente portatore di LRI (es.: sincope e/o palpitazioni, ictus criptogenico), dando la possibilità di procedere all’ iter terapeutico indicato (es: impianto di pacemaker e/o defibrillatore, ablazione transcatetere di aritmie cardiache, etc).
E’ auspicabile l’ utilizzo sempre più ampio nella pratica clinica di LRI, considerando i progressi relativi alle“performances” di questi dispositivi ottenuti grazie alla tecnologia, che ha permesso di ridurre le dimensioni dei devices, di aumentarne la longevità e di migliorarne il potere diagnostico, grazie a specifici algoritmi, riducendo il numero di eventi falsi positivi o il mancato riconoscimento delle aritmie. L’utilizzo del monitoraggio remoto, inoltre, ha permesso di migliorare le strategia di follow-up e di ridurre potenzialmente i costi.
Contatta l’ esperto in merito a questo argomento
Cardiologo Aritmologo, esperto in diagnosi e terapia dei disturbi del ritmo cardiaco
Dirigente Medico I livello
UOC Cardiologia e UTIC
Università degli Studi della Campania L. Vanvitelli
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli
