In questo articolo cercheremo di spiegare in parole semplici come avviene la gestione del paziente in area critica, affetto da patologia con compromissione cardiovascolare che necessita di un monitoraggio emodinamico continuo.
Tra tanti in questo articolo analizzeremo il catetere di Swan-Ganz e le sue misure in particolare la PVC.
Indice
Che cos’è il catetere di Swan-Ganz?
Il posizionamento del catetere di Swan-Ganz consente un’approfondita analisi della funzione cardiocircolatoria finalizzata ad un esatto programma diagnostico e terapeutico.
Questo strumento consiste in un catetere a più lumi, costituito da materiali quali Polivinilcloruro (PVC) o Poliuretano (PU); ha una lunghezza di circa 110 cm e risulta essere discretamente morbido e flessibile.
Lungo la superficie sono presenti delle tacche di misura utili per conoscere la posizione del catetere sia in fase di posizionamento che di valutazione, durante la permanenza in situ.
Normalmente il numero di vie dello Swan Ganz è variabile da 2 a 5, lo standard consta di 4 lumi che si distinguono in:
- Lume distale. E’ di colore giallo e si apre alla punta del catetere; è connesso al trasduttore di pressione che permette il monitoraggio della PAP (pressione arteriosa polmonare), WEDGE (pressione capillare) ed il prelievo di sangue venoso misto per quantificare la percentuale di saturazione.
- Lume prossimale. E’ di colore blu e si apre a circa 30 cm dalla punta e si va a posizionare in atrio destro. Questo ci permette di poter Calcolare la PVC (pressione venosa centrale) e la portata cardiaca (CO) secondo il metodo di termodiluizione.
- Lume connesso al palloncino. E’ di colore rosso e presenta una valvola di chiusura utile al riempimento del palloncino stesso. L’insufflazione avviene attraverso l’immissione di 0,8-1,5 cc di aria, così da riuscire ad occludere un ramo dell’arteria polmonare e calcolare la PAWP-WEDGE (pressione di incuneamento capillare polmonare).
- Lume connessioni elettroniche. E’ di colore bianco ed i fili del termistore emergono tendenzialmente a 4 cm dalla punta del catetere, permettendo la rilevazione della temperatura del sangue e la portata cardiaca.
Lume aggiuntivo trasparente: infusione di farmaci e soluzioni.
Al fine di non confondere le varie vie, oltre al codice colore attribuito, vedremo anche la funzione del singolo catetere stampato in prossimità del cono di raccordo.
Che cos’è la PVC – Pressione venosa Centrale?La Pressione Venosa Centrale (PVC) corrisponde ad un valore pressorio (misurato in mmHg o cmH2O) rilevato nel tratto terminale della vena cava superiore e corrispondente quindi, alla pressione in atrio destro. Per la misurazione utilizzeremo un CVC e questo valore, normalmente attestato tra 4 e 10, ci permette di valutare il volume ematico circolante, la funzionalità cardiaca ed il ritorno venoso. La misurazione al monitor prevede il raccordo del trasduttore tra la periferica elettronica ed il CVC, distalmente al lume distale del catetere e prossimalmente ad una sacca a pressione (con Spremisacca) contenente la soluzione fisiologica. Il trasduttore, posto a metà di questa linea, converte l’impulso meccanico del sangue in impulso elettrico che verrà letto al monitor come un onda sfigmica, fornendo in tempo reale un valore massimo, uno minimo ed uno medio. L’aggiornamento dei parametri, l’allestimento della via di trasduzione al paziente e la gestione del CVC in questione saranno ad appannaggio dell’equipe infermieristica. La procedura invasiva di inserimento del CVC è invece una competenza medica. |
Che cos’è la pressione arteriosa polmonare (PAP)?La pressione arteriosa polmonare è la misura della pressione del sangue in arteria polmonare. Dal lato destro del cuore attraverso le arterie polmonari, il sangue raggiunge i vasi sanguigni dei polmoni (i capillari), dove c’è scambio tra anidride carbonica ed ossigeno. Normalmente, la pressione nelle arterie polmonari è bassa quindi, consente un ridotto sforzo della componente destra del cuore rispetto al lato sinistro. La pressione sistolica è circa 15-30 mmHg, la diastolica (nettamente più alta rispetto alla PAD) è circa 3-12 mmHg, infine la pressione media è 9-16 mmHg. |
Che cos’è la pressione arteriosa di incuneamento (PAWP-WEDGE)?La pressione arteriosa di incuneamento si ottiene gonfiando il pallone posto in punta al catetere di Swan-Ganz posizionato in arteria polmonare così da chiuderla. Questa misura permette di avere una informazione sulla pressione di riempimento dell’atrio sinistro. Il valore di wedge si presenta tra i 6-12 mmHg. |
Che cos’è la gittata cardiaca?La gittata cardiaca rappresenta invece, il volume di sangue che il ventricolo destro ed il ventricolo sinistro riescono ad espellere in un minuto attraverso l’arteria polmonare e l’aorta, rispettivamente. Il valore medio della gittata cardiaca in condizioni di riposo in un adulto è di circa 5/5,5 litri al minuto. La gittata cardiaca è determinata dal prodotto tra frequenza cardiaca (FC) e gittata sistolica (GS) che rappresenta la quantità di sangue pompata ad ogni battito attraverso ciascun ventricolo. Il calcolo di questo parametro avviene attraverso il metodo della termodiluizione: le variazioni di temperatura del sangue – registrate all’estremità distale del catetere in seguito all’iniezione rapida di soluzione fredda (iniezione di 10 ml di soluzione fisiologica fredda in un tempo di circa 5 sec a pressione costante). |
Quali sono le indicazioni specifiche al posizionamento del Catetere di Swan-Ganz?
- Diagnosi differenziale di scompenso cardiaco dx, sx o biventricolare.
- Valutazione diagnostica e terapeutica nei pazienti affetti da shock severo.
- Valutazione complessiva dell’efficacia terapeutica farmacologica.
- Diagnosi nei pazienti con grave ipossiemia ed insufficienza respiratoria.
- Diagnosi di ipertensione polmonare con relativa classificazione.
Dunque, le patologie che richiedono tale monitoraggio sono quelle che implicano una grave compromissione emodinamica, quali:
- Ima e complicanze meccaniche
- Valvulopatie
- Aneurisma aortico
Come viene posizionato il catetere?
Il catetere di Swan-Ganz viene posizionato con tecnica di Seldinger attraverso le vene di maggior calibro quali, in ordine di preferenza: succlavia, giugulare Interna, asilica e femorale.
La procedura prevede l’allestimento di un campo sterile e anche la asetticità dei materiali utilizzati.
Materiali utilizzati che vanno preparati:
- siringa con ago per puntura percutanea della vena;
- guida metallica da introdurre nell’ago;
- introduttore valvolato della guaina percutanea e schermo anti contaminazione di un n° di French superiore di una misura rispetto al catetere che abbiamo scelto;
- catetere di Swan-Ganz scelto;
- garze sterili;
- disinfettante Iodato o Clorexidina;
- lama da bisturi;
- 2 rubinetti;
- filo di sutura;
- guanti sterili;
- cuffie, mascherine, teli e camici sterili;
- Lidocaina;
- soluzione Fisiologica;
- farmaci per rianimazione CardioRespiratoria.
Durante la procedura sarà utile avvalersi di un Monitor per controllo ECG e Pressorio, compatibile con i cavi di connessione per la rilevazione dei parametri pressori centrali, un sistema di lavaggio eparinato sterile e trasduttori di pressione.
Il tutto va allestito nella fase Pre-procedurale, allestendo il trasduttore all’altezza della linea ascellare media del paziente, impostando il monitor sulle onde che ci interessa rilevare e preparando un carrello servitore in modo sterile.
Bisogna sempre informare il paziente sulla procedura ed i rischi correlati.
La procedura medica prevede una serie di passaggi:
- Introdurre il catetere nella vena prescelta, previa incisione venosa o inserimento di una guaina introduttrice sottocutanea.
- Rimuovere il dilatatore e chiudere l’introduttore valvolato.
- Inserire il catetere di Swan Ganz, previa introduzione della guaina protettrice.
- Posizionare il catetere, grazie alla lettura delle onde al monitor. L’onda pressoria si modifica a seconda del passaggio nelle strutture prima cavali, poi in atrio e ventricolo dx, fino al raggiungimento dei rami polmonari. Le onde saranno caratteristiche di ogni passaggio e quindi sapremo sempre dove si trova il catetere.
- Una volta posizionato possiamo rilevare la WEDGE che sarà rappresentata prima da un appiattimento dell’onda pressoria per poi ricomparire una volta eseguito lo sgonfiaggio del palloncino.
- Una volta verificato il corretto posizionamento del catetere, si provvederà al fissaggio alla cute mediante un punto di sutura per poi procedere alla medicazione.
- A fine procedura sarà richiesto da parte del medico il controllo radiografico per verificare il giusto posizionamento del catetere mentre l’infermiere, dovrà impostare i limiti di allarme ed assicurare l’effettiva ricezione del segnale, attraverso una corretta visione delle onde pressorie.
L’infermiere avrà il compito di assistere il medico durante tutta la procedura in modo sterile e nel frattempo, controllare scrupolosamente i parametri emodinamici periprocedurali in modo da sorvegliare clinicamente le condizioni del paziente, al fine di evitare l’insorgenza di complicanze.
Quali possono essere le complicanze che dobbiamo prevenire ed alle quali dobbiamo prestare particolare attenzione?
- Perforazione Arteria Polmonare
- Infarto Polmonare
- Aritmie
- Sepsi e Infezioni
- BAV
- Danni anatomici valvolari
- Pneumotorace
- Trombosi
La gestione del catetere impone, per tutta la durata della sua permanenza, un rigoroso regime di asepsi.
Il tempo di permanenza massimo consigliato è tra i 4 e i 6 giorni, oltre i quali vi è un incremento esponenziale del rischio di complicanze.
La medicazione del sito di introduzione non va cambiata con alcuna cadenza programmatica, bensì solo se si bagna, se si stacca o se abbiamo necessità di ispezionare il sito in assenza di medicazione trasparente.
Contatta l’esperto in merito a questo argomento.
Dott. Pasquale Mattia Bufalino
Infermiere presso Cardiologia Vanvitelli
Azienda dei Colli – Monaldi – Napoli
Laureando in Medicina e Chirurgia presso Università Federico II di Napoli
