Sincope vasovagale: quali sono le cause?

La sincope è una perdita transitoria di coscienza dovuta ad un ridotto flusso di sangue al cervello, caratterizzata da insorgenza improvvisa, breve durata e rapido recupero spontaneo. Spesso può essere preceduta da alcuni sintomi (stordimento, nausea, debolezza, sudorazione e disturbi della vista) che ne preannunciano l’arrivo.

La rilevanza clinica della sincope è notevole, per la possibile compromissione della qualità di vita e per l’elevata frequenza dei ricoveri ospedalieri che possono conseguire a sincopi ripetute. 

Sincope, quali sono le possibili cause?

Esistono diverse tipologie di sincope:

• riflessa-neuromediata (vasovagale o situazionale, causata da una stimolazione del nervo vago);
• da ipotensione ortostatica (causata da una riduzione improvvisa della pressione arteriosa nel passaggio dalla posizione sdraiata a quella in piedi);
• cardiogena (causata da aritmie cardiache o da cardiopatie strutturali come stenosi aortica,  cardiomiopatia-ipertrofica, valvulopatie, malattie cardiache congenite, etc).

La sincope vasovagale riflessa neuromediata è la causa più frequente di sincope nei giovani (rappresenta circa il 50% delle sincopi che si verificano in età giovanile). Si tratta di una condizione in genere benigna che tende a scomparire intorno alla terza decade di vita per poi spesso ricomparire dopo i 60 anni.

La sincope cardiaca è invece, la seconda causa più abituale, ma diventa la prima negli anziani (rappresenta infatti circa il 45% delle sincopi che si verificano nei soggetti con età superiore ai 65 anni). Nella popolazione anziana la sincope, oltre ad essere più frequente, ha anche ripercussioni molto più rilevanti rispetto al paziente più giovane.
Nell’anziano, infatti, la mortalità ad essa correlata è nettamente superiore, in gran parte per le conseguenze delle cadute che frequentemente complicano la sincope.

Quest’ultima, inoltre, può determinare una disabilità non solo per le conseguenze della caduta, ma anche per lo sviluppo di una sindrome ansioso-depressiva legata alla perdita della fiducia e dell’autonomia.

Impatto della sincope sulla qualità di vita

I pazienti affetti da sincope vasovagale hanno una prognosi benigna, ovvero una evoluzione favorevole con basso tasso di mortalità, ma una scarsa qualità della vita in quanto l’attesa del prossimo svenimento inficia le normali attività quotidiane.
L’unico grande rischio che corrono i pazienti affetti da sincope vasovagale è la traumaticità degli episodi. I pazienti invece, con sincope cardiaca presentano un rischio di mortalità doppio. 

Sincope, quando allarmarsi? Quando correre in pronto soccorso?

In gran parte dei casi è possibile sottoporsi a una valutazione medica iniziale ambulatoriale per la definizione delle cause e dell’iter diagnostico-terapeutico.

È opportuno recarsi in Pronto-Soccorso solo nei casi in cui non vi è un rapido recupero dello stato di coscienza con riscontro di bassi valori della pressione arteriosa (inferiore a 100/60mmHg) o della frequenza cardiaca (inferiore a 50-60 battiti/minuto) o in presenza di storia di cardiopatia.

In tal caso, in occasione della prima valutazione effettuata in Pronto-Soccorso, è importante l’analisi della eventuale presenza di caratteristiche di elevato rischio.

Rappresentano un segnale di allarme la presenza, immediatamente prima o durante la sincope di:

• dolore toracico di nuova insorgenza;
• affanno;
• dolore addominale;
• mal di testa;
• sincope verificatasi durante esercizio fisico o in posizione sdraiata;
• la improvvisa insorgenza di palpitazioni seguite da sincope;
• il riscontro anamnestico di malattia cardiaca strutturale severa o di patologia coronarica;
• il riscontro elettrocardiografico di aritmie cardiache importanti.

Nella maggior parte dei casi, in assenza delle succitate caratteristiche, è invece opportuna una valutazione medica ambulatoriale che prevede un’attenta anamnesi ed esame obiettivo, la misurazione della pressione arteriosa in clinostatismo ed ortostatismo, l’esecuzione di un elettrocardiogramma (ECG) standard a 12-derivazioni e di un ecocardiogramma.

Quali sono le prime domande da porsi durante la valutazione iniziale di una perdita di coscienza (PDC)?

La perdita di coscienza è “completa?”, “transitoria, di breve durata?”, “a rapida insorgenza?”, “con recupero spontaneo, immediato e completo?”, “con perdita del tono posturale?”, “non dovuta a cause traumatiche?, “si associa a perdita di urine e feci?”.

Se la risposta è “NO” bisogna sospettare una PDC non sincopale e indagare su possibili cause neurologiche come l’epilessia, attraverso l’esecuzione di una consulenza neurologica e di un elettroencefalogramma ed eventuali esami di secondo livello come la risonanza-magnetica cerebrale richiesti dallo specialista, o su eventuali disordini metabolici, o attacco ischemico transitorio (TIA) vertebro-basilare o di origine carotidea (mediante esecuzione di ecocolor-Doppler dei tronchi-sovraortici).

Se la risposta è sempre “Si” la PDC si sospetta essere sincopale.

La valutazione iniziale può portare a una diagnosi certa sulla base di sintomi, segni o dati elettrocardiografici nel 23- 50% dei casi.

Come si distinguono i diversi tipi di sincope alla valutazione iniziale?

La Sincope-Vasovagale (SVV) neuromediata classica è sospettata se eventi precipitanti come paura, intenso dolore, forte emozione o prolungato ortostatismo sono associati ai tipici sintomi prodromici (stordimento, nausea, debolezza, sudorazione fredda, disturbi della vista). Insorge sempre in condizioni di riposo o in alcuni casi al termine di uno sforzo fisico intenso, non sopravviene mai durante uno sforzo fisico.

La Sincope-Situazionale è sospettata se essa si verifica durante o immediatamente dopo la minzione, la defecazione, la tosse o la deglutizione.

La Sincope-Ortostatica è diagnosticata quando c’è documentazione di ipotensione ortostatica associata a presincope o sincope.

La Sincope da ischemia miocardica è diagnosticata quando sono presenti sintomi (dolore in petto) associati a segni elettrocardiografici di ischemia acuta con o senza infarto del miocardio.

La Sincope-Aritmica è diagnosticata mediante l’ECG nei casi di bradicardie, blocchi o aritmie ipercinetiche.

Utili a completamento diagnostico risultano l’ ecocardiogramma-M/B-Color-Doppler al fine di conoscere la condizione cardiaca strutturale che ci guiderà nella diagnosi oltre che nella scelta terapeutica e il monitoraggio elettrocardiografico delle 24-ore nei casi in cui si sospetta una causa aritmica della sincope.

Cosa fare nei pazienti con sincope alla valutazione iniziale?

Nei pazienti con sincope di incerta eziologia di età superiore a 40 anni è indicata l’esecuzione di un massaggio seno-carotideo (figura 1, controindicato in presenza di soffio carotideo o di pregresso e/o recente ictus cerebrale) che risulta diagnostico se produce sintomi e se determina: un arresto cardiaco (pausa asistolica maggiore di 3 secondi) o una riduzione della pressione arteriosa maggiore di 50 mmHg. 

Figura 1. Massaggio seno carotideo (Supino-massaggio a destra per 10 secondi, Supino-Massaggio a sinistra per 10 secondi).

Sincope vasovagale, come diagnosticarla?

Nei pazienti in cui si sospetta una sincope vasovagale neuromediata, può essere considerata, soprattutto nei pazienti di età superiore ai 40 anni, l’esecuzione di un head-up-tilt-test (HUTT), che rappresenta la tecnica diagnostica di riferimento nella valutazione della suscettibilità individuale alla sincope-neuromediata. 

È un esame che prevede il posizionamento del paziente su un lettino che viene poi inclinato a 70° per un tempo massimo di 45 minuti.
Al 21° minuto è possibile somministrare un farmaco vasodilatatore (nitroglicerina sublinguale). Per l’esecuzione dell’esame bisogna essere a digiuno da almeno 12 ore. Il test viene protratto fino all’induzione dello svenimento, per un tempo massimo di 45 minuti.

In caso di positività del test, ovvero in caso di induzione di sincope vasovagale, ci si può trovare di fronte a diversi tipi di risposta all’esame: 

• SVV Tipo-1,mista: la frequenza cardiaca scende al momento della sincope, ma la frequenza ventricolare non scende sotto i 40 bpm oppure scende a meno di 40 bpm per meno di 10 secondi in assenza di un vero e proprio arresto cardiaco. La pressione cala prima della diminuzione della frequenza cardiaca.
• SVV Tipo-2 o sincope-cardioinibitoria: la frequenza cardiaca scende sotto 40 battiti/min per più di 10 secondi o si verifica un’asistolia (arresto cardiaco transitorio) superiore a 3 secondi. 

2A: il calo della pressione precede la riduzione della frequenza.

2B: il calo della pressione arteriosa coincide con la riduzione della frequenza cardiaca.

• SVV Tipo-3 o sincope-vasodepressiva: si verifica una riduzione solo della pressione arteriosa, mentre la frequenza cardiaca rimane stabile o subisce solo una lieve riduzione (inferiore al 10% del picco massimo raggiunto durante il test). 

Tra tutte le cause di sincope, la sincope vasovagale è in assoluto la più benigna.

Altri tipi di risposta al test ma più rare, sono:

• Risposta di tipo disautonomico: Si caratterizza per un mancato adattamento del sistema cardiovascolare all’ortostatismo (posizione in piedi prolungata), con una lenta e progressiva riduzione della pressione arteriosa fin dall’inizio del test, accompagnata da un lieve aumento della frequenza cardiaca.
  
• Incompetenza cronotropa: Scarso incremento della frequenza cardiaca, inferiore a 5 battiti/min o al 10% rispetto ai valori in clinostatismo (posizione distesa).
  
• POTS (sindrome tachicardica posturale ortostatica): Entro i primi 10 minuti dall’inizio del HUTT, si verifica un incremento della frequenza cardiaca a valori superiori a 130 battiti/minuto (oppure un aumento di almeno 30 battiti rispetto ai valori pre-tilt), associato a ipotensione di grado lieve.
• Reazione di tipo psicogeno: Durante HUTT tilt testing si verifica perdita di coscienza in assenza di modificazioni significative della pressione arteriosa.

Sincope vasovagale, cosa fare quando avverto che sto per svenire?

Molti pazienti affetti da sincope vasovagale neuromediata hanno la fortuna di avere sintomi che precedono lo svenimento. Tale condizione, purtroppo non comune a tutti, deve essere considerata un vantaggio. Infatti durante i pochi secondi che precedono l’evento e il paziente avverte che sta per svenire risulta fondamentale:

• stendersi immediatamente ovunque ci si trovi;
• non provare a raggiungere altri luoghi o camere della casa, durante il tragitto vi è un elevato rischio di cadute traumatiche;
• una volta distesi contrarre fortemente gli arti e fare dei colpi di tosse;
• sollevare passivamente le gambe può risultare d’ aiuto.

Se si riesce a mettere in atto queste manovre in quegli attimi che precedono l’evento ci sono buone probabilità di non svenire.

Sincope vasovagale, come prevenirla?

In caso di Head Up Tilt  Test positivo per induzione di sincope vasovagale è indicata la preventiva adozione delle seguenti manovre comportamentali e norme dietetiche:

• Astenersi dal fumo, dall’uso di droghe e dall’abuso di alcolici.
• Dormire con la testa sollevata di almeno 10° dal letto.
• Evitare di assumere bruscamente la stazione eretta.
• Evitare lunghi periodi di stazione eretta.
• Evitare gli ambienti caldi ed affollati.
• Evitare il digiuno prolungato.
• Assumere piccole quantità di cibo ben distribuite nel corso della giornata.
• Praticare moderata attività fisica giornaliera.
• Bere almeno 2 L di liquidi al giorno (urine abbondanti e chiare).
• In assenza di specifiche controindicazioni, aumentare l’introito di sali (dai 7 ai 14 gr/die; pari a tre cucchiaini da caffè).

Sincope vasovagale: dispositivi impiantabili

In caso di positività del HUTT per induzione di SVV tipo-2B, in aggiunta alle manovre comportamentali, può essere considerato nei pazienti con età superiore ai 40 anni l’impianto di pacemaker-bicamerale definitivo (un apparecchio capace di stimolare elettricamente la contrazione del cuore nel momento in cui si verifica l’ asistolia).

Le linee guida internazionali non consigliano l’impianto di pacemaker nei pazienti con età inferiore ai 40 anni. 

Qualora il Til test risultasse negativo può risultare utile l’impianto di un loop-recorder, un piccolo dispositivo sottocutaneo utile per la diagnosi dei disturbi del ritmo. Si tratta di un piccolo registratore, delle dimensioni medie di una penna USB, che viene posizionato in anestesia locale in regione pettorale sinistra, previo ricovero in regime di Day-Hospital. Tale dispositivo è in grado di effettuare una registrazione continua dell’ elettrocardiogramma per almeno 3 anni. 

In caso di risposta di “tipo disautonomico”, “incompetenza cronotropa” o “POTS” al HUTT, è opportuno ulteriore approfondimento diagnostico con ECG-Holter-24-ore ed eventualmente in alcuni casi con test-ergometrico, mentre in caso di “reazione psicogena” al HUTT è consigliabile eseguire una consulenza psichiatrica per il successivo management diagnostico-terapeutico.

Contatta l’ esperto in merito a questo argomento.

 

Dott.ssa Anna Rago
Cardiologo Aritmologo, esperto in diagnosi e terapia dei disturbi del ritmo cardiaco

Dirigente Medico I livello
UOC Cardiologia e UTIC
Università degli Studi della Campania L. Vanvitelli
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli