Cosa intendiamo per stenosi valvolare aortica ?

La stenosi aortica rappresenta la valvulopatia (difetto valvolare) più frequente negli anziani nel mondo occidentale e consiste in un restringimento dell’area della valvola aortica. Tale valvola regola il flusso di sangue proveniente dai polmoni, e quindi carico di ossigeno, dal cuore verso i vari organi e tessuti, e ne garantisce l’unidirezionalità. 

Come conseguenza della stenosi aortica il passaggio di sangue dal cuore agli organi periferici è ridotto, con conseguente sofferenza di questi ultimi. 

Quali sono le cause che determinano la stenosi? 

Cerchiamo di capirlo in parole semplici e con qualche immagine. 

Partiamo dalle cause.

La stenosi aortica può essere di due tipi: congenita o acquisita. 

La stenosi aortica congenita

Nelle forme congenite (legate ad un difetto di formazione, dalla nascita), il restringimento della valvola aortica può essere presente già dalla nascita, ed in tal caso è dovuto ad una malformazione della valvola stessa, che non le consente di aprirsi i modo completo ed adeguato. 

Dobbiamo immaginare la valvola aortica come una porta a 3 ante (cuspidi valvolari aortiche), che insieme realizzano una chiusura perfetta. In caso di malformazione congenita, la valvola nasce con due “ante” (cuspidi) anziché 3, in tal caso parliamo di bicuspidia aortica. 

Quest’ultima rappresenta la malformazione aortica congenita più frequente. Più raramente la valvola è unicuspide (una sola anta). Come già detto, le valvole aortiche malformate possono presentarsi stenotiche già dalla nascita, ma in altri casi meno gravi, passare inosservate per anni, fino a quando, il difetto valvolare progredisce a causa di alterazioni fibrotiche e distorsioni della valvola, che la rendono infine significativamente ristretta. 

La stenosi aortica acquisita

 

In questo caso la stenosi si sviluppa su una valvola inizialmente normale, che nel corso degli anni va incontro a degenerazione. 

Fino ad una decina di anni fa, una forma di stenosi aortica acquisita era quella legata alla malattia reumatica, causata cioè dall’infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A. 

Le forme di stenosi aortica reumatica, solitamente associate alla stenosi mitralica reumatica, oggi sono diventate estremamente rare grazie al progredire delle terapie antibiotiche di prevenzione. Tuttavia la patologia reumatica è ancora presente in quei paesi in via di sviluppo pertanto abbiamo comunque ritenuto utile una sezione separata. 

Negli ultimi anni, invece, la forma di stenosi aortica più riscontrata è quella dovuta alla degenerazione fibrocalcifica della valvola aortica (o aortosclerosi), nota anche come stenosi aortica senile (dell’anziano). Si tratta di una patologia che si manifesta a partire dai 60 anni, e consiste in un inspessimento ed irrigidimento delle cuspidi valvolari, su cui successivamente si deposita il calcio. 

 

Quali sono i fattori che contribuiscono all’aortosclerosi? 

 

  • Ipertensione arteriosa
  • Ipercolesterolemia
  • Fumo di sigaretta

 

 

Si tratta quindi di un’alterazione progressiva, che condivide molti fattori di rischio con l’aterosclerosi, tanto è che la correlazione tra le due condizioni è particolarmente frequente. 

 

La storia naturale della malattia

 

La stenosi aortica decorre senza sintomi per molti anni. Il cuore infatti riesce a compensare a lungo  questa ostruzione al flusso, aumentando lo spessore delle pareti cardiache (ipertrofia cardiaca), in modo da riuscire ad aumentare la pressione di spinta e favorire il passaggio di sangue attraverso il restringimento. Con il tempo però, si verifica una progressiva riduzione della funzione del cuore, parallelamente al peggioramento della stenosi. 

 

Si parla di stenosi aortica severa quando l’apertura della valvola aortica è inferiore ad 1 cm2. In queste condizioni la quantità di sangue che a ogni battito passa attraversa la valvola e viene immessa nella circolazione sanguigna non è sufficiente per il normale funzionamento degli organi periferici, soprattutto durante gli sforzi fisici, quando è richiesta una maggiore ossigenazione dei tessuti. Ecco che, in presenza di una stenosi aortica severa, iniziano a comparire i sintomi. 

 

Quali sono i sintomi che caratterizzano tale patologia? 

 

I sintomi legati alla presenza di una stenosi aortica severa sono la conseguenza di un non adeguato apporto di sangue al cervello e agli altri distretti corporei.

 

I sintomi principali sono:

  • fame d’aria (dispnea), 
  • dolore al petto (angina pectoris)
  • sincope (svenimento improvviso)

 

Se è vero che quasi tutte le stenosi aortiche sintomatiche sono severe, l’assenza di sintomi non esclude che la stenosi sia severa! Molto spesso i sintomi sono sfumati, sono attribuiti ad altre patologie (es. bronchite cronica, malattia coronarica ecc..) oppure non sono ben riferite dai pazienti, per la maggior parte anziani ed inattivi. 

Per tale motivi, controlli clinici ravvicinati sono fondamentali per una corretta e prematura diagnosi della patologia.

 

La diagnosi

 

L’elettrocardiogramma della stenosi aortica è caratteristico, ma da solo non consente di fare diagnosi. Spesso infatti sono presenti i segni dell’ipertrofia del ventricolo sinistro, talvolta dell’ingrandimento atriale sinistro. 

 

L’ecocardiogramma è l’esame fondamentale per la valutazione e la diagnosi della stenosi aortica, perché consente di valutare l’entità della stenosi (se lieve, moderata o severa), e le modifiche del muscolo cardiaco associate (ipertrofia del ventricolo sinistro, ingrandimento atriale ecc.). 

 

Attraverso questo esame è possibile valutare:

– la morfologia delle cuspidi valvolari e la loro ridotta apertura (come evidenziato dalle frecce rosse nella figura in basso a sinistra), 

– la presenza ed entità delle calcificazioni, 

– identificare una valvola aortica bicuspide, 

– misurare l’area di stenosi (area anatomica). 

 

Importante è anche valutare l’accelerazione del flusso di sangue attraverso il restringimento come differenza di pressione delle camere in mmHg. Se tale differenza di pressione supera il valore medio di 40 mmHg è possibile fare diagnosi di stenosi severa (come evidenziato dalla linea rossa nella figura a destra sottostante). 

Infine, l’ecografia cardiaca consente una corretta valutazione della funzione ventricolare sinistra e l’entità dell’ipertrofia (ispessimento) del muscolo cardiaco.

La prognosi

 

La stenosi aortica può avere un decorso ed una progressione molto lenti, tuttavia quando diventa sintomatica è indicativa di una malattia ad uno stadio avanzato. In questa condizione, purtroppo, le terapie farmacologiche non sono in grado di modificare la prognosi e l’unico trattamento possibile è la sostituzione della valvola (trattamento risolutivo). È noto infatti che se non viene operata, la stenosi aortica severa conduce inesorabilmente all’exitus del paziente che può insorgere o per scompenso cardiaco cronico oppure in casi più rari con aritmie fatali (morte improvvisa) eventi ischemici cerebrali. 

Per tale motivo le linee guida Europee raccomandano la sostituzione valvolare aortica per tutti i pazienti con stenosi aortica severa che sia associata a sintomi, a riposo o dopo sforzi. 

 

Il trattamento 

Non esiste trattamento medico della stenosi aortica, ossia non esistono medicine in grado di far migliorare il restringimento. 

Se precocemente diagnosticata, nelle fasi in cui il restringimento non è ancora significativo, è possibile applicare una terapia per il controllo dei fattori di rischio insieme alle norme comportamentali e dietetico alimentari per rallentare la progressione. Tuttavia una volta che la stenosi diventa severa e/o sintomatica l’unico trattamento è la sostituzione.

Fino ad alcuni anni fa l’unica strategia era la sostituzione chirurgica con protesi meccaniche o biologiche. Intervento di chirurgia viene effettuato a torace aperto (sternotomia) in circolazione extracorporea e prevede asportare valvola nativa danneggiata e sostituzione con una protesi. Per i pazienti a rischio chirurgico elevato già da circa un decennio si preferisce a tale procedura la sostituzione valvolare transcatetere (TAVI), alla quale abbiamo dedicato una sezione specifica). Questa procedura permette di portare una protesi biologica all’interno della valvola nativa danneggiata attraverso il circolo arterioso riducendo pertanto le problematiche legate alla sternotomia ed i giorni di ospedalizzazione e di recupero. 

 

Dal momento che alcuni grandi studi scientifici hanno recentemente dimostrato che la TAVI è sovrapponibile alla terapia chirurgica anche nei pazienti a medio e basso rischio appare verosimile che negli anni futuri questo tipo di trattamento possa diventare routinario anche in tali pazienti avendo rispetto alla sostituzione chirurgica, in considerazione della minore invasività, della maggiore tollerabilità da parte dei pazienti e della riduzione dei giorni di ospedalizzazione e riabilitazione. 

Tuttavia non bisogna considerare la sostituzione transcatetere come un intervento semplice e privo di problematiche. Le complicanze legate all’intervento sono sovrapponibili nella maggior parte degli studi alla cardiochirurgia. 

 

 

Contatta l’esperto in merito a questo argomento.

 

 

Dott.ssa Federica Ilardi
Specialista in Cardiologia
Esperta in Ecocardiografia transtoracica, transesofagea e diagnostica non invasiva cardiovascolare
Dottoranda in Cardiovascular Paathophysiology and Therapeutics
AOU Federico II di Napoli
Mediterranea Cardiocentro
Napoli