Cenni di anatomia

La valvola tricuspide è una delle quattro valvole cardiache; mette in comunicazione l’atrio destro con il ventricolo destro (valvola atrio-ventricolare), consentendo il passaggio unidirezionale del sangue venoso, proveniente dalle vene cave, dall’atrio destro al ventricolo destro.

Da qui, passando attraverso il tronco e poi i rami polmonari, il sangue venoso raggiungera’ i polmoni, dove verra’ ossigenato e restituito al cuore per la distribuzione a tutte le cellule del nostro corpo.

La tricuspide è costituita da tre lembi (cuspidi): anteriore, posteriore e settale. Le cuspidi sono membrane molto resistenti, formate da tessuto connettivo, che si aprono e si chiudono a ogni battito cardiaco in maniera coordinata. I lembi sono ancorati a un anello valvolare fibroso e all’apparato sottovalvolare formato da corde tendinee collegate ai  muscoli papillari (anteriore e posteriore) del ventricolo.

 

Patologie della valvola tricuspide

Insufficienza tricuspidale

Per insufficienza tricuspidale (IT) s’intende l’incontinenza della valvola che causa un rigurgito di sangue dal ventricolo destro in atrio destro, per mancata coaptazione delle cuspidi (non completa chiusura della valvola), piu’ frequentemente secondaria a dilatazione del ventricolo destro.

L’IT può essere classificata in due forme:

  • Funzionale à è la forma più frequente e, nella maggior parte dei casi, è secondaria a patologie del “cuore sinistro” (patologia valvolare associata). Meno frequentemente è presente nel contesto di ipertensione polmonare (patologia valvolare isolata). Questa forma di IT è determinata da una dilatazione ventricolare destra e dell’anello tricuspidale, anche successiva ad ipertensione polmonare o a vizio mitralico.
  • Primitiva/organica à è la forma meno frequente ed è determinata da alterazioni strutturali della valvola stessa. Puo’ essere dovuta ad anomalie valvolari causate da endocardite infettiva nei consumatori di droghe per vie endovenosa, febbre reumatica, degenerazione mixomatosa idiopatica, difetti congeniti, anomalia di Ebstein (dislocazione verso il basso di una cuspide tricuspidale congenitamente malformata nel ventricolo destro). Le cause iatrogene includono la presenza di cavi di pacemaker che attraversano la valvola e/o il danneggiamento della valvola in corso di biopsia endomiocardica del ventricolo destro.

L’insufficienza tricuspidale determina, nel tempo, un aumento del volume a livello dell’atrio destro, una dilatazione del cuore e un peggioramento della sua funzione. Inoltre, la dilatazione dell’atrio può portare all’insorgenza di trombosi atriale ed embolie polmonari.

Il paziente presenterà i primi sintomi quali affaticamento, turgore giugulare, epatomegalia e ascite; progressivamente il cuore destro andrà incontro a dilatazione e disfunzione con la possibile comparsa di scompenso cardiaco. Frequentemente si associa fibrillazione o flutter atriale.

L’esame diagnostico che permette la diagnosi è l’ecocardiogramma transtoracico e transesofageo, che evidenzia il rigurgito valvolare quantificandone il grado (lieve, moderato, medio, severo) e  misura le dimensioni delle cavità cardiache destre.

 

Stenosi tricuspidale

La stenosi tricuspidale (ST) è un restringimento dell’orifizio valvolare che determina un ostacolo al passaggio di sangue dall’atrio destro al ventricolo destro. La causa principale di ST è la malattia reumatica. È raro avere una stenosi isolata della valvola tricuspide, in quanto spesso coesiste un’insufficienza tricuspidale di vario grado. Molto spesso coesiste una valvulopatia mitralica e occasionalmente si ha un coinvolgimento valvolare aortico, sempre su base reumatica.

La ST determina un aumento di pressione nell’atrio e un ristagno di sangue nel sistema venoso. Il paziente presenterà astenia, turgore giugulare ed epatomegalia.

L’esame diagnostico che permette la diagnosi è l’ecocardiogramma che valuta l’area valvolare stenotica e l’ingrandimento dell’atrio destro.

 

Indicazioni chirurgiche

In caso di insufficienza tricuspidale la presenza di un rigurgito di grado moderato-severo o severo, sintomatico, pone indicazione chirurgica. Gradi minori di IT possono essere trattati (soprattutto in caso di dilatazione anulare significativa) nei casi in cui la valvulopatia tricuspidale sia associata ad altre patologie cardiache con indicazione chirurgica.

La stenosi tricuspidale ha indicazione chirurgica quando associata a severa dilatazione dell’atrio destro, aritmie sopraventricolari e/o segni clinici di congestione periferica.

 

Tecnica chirurgica

L’intervento chirurgico viene eseguito in anestesia generale, con accesso sternotomico o minitoracotomico destro (mini-invasivo), in considerazione di differenti parametri come per esempio età, lesione valvolare, costituzione fisica e copatologie. L’intervento viene eseguito in circolazione extracorporea e può essere eseguito a cuore fermo o battente, ma sempre con l’utilizzo della macchina cuore-polmoni.

Gli interventi sulla valvola tricuspide si dividono in due gruppi:

  • plastica o riparazione: in cui viene mantenuta la valvola nativa
  • sostituzione: in cui la valvola viene sostituita con una protesi

Quando possibile, è sempre preferibile riparare una valvola anziché sostituirla, essendo l’intervento di plastica valvolare associata a migliore sopravvivenza e minor rischio di endocardite.

Gli interventi di plastica della tricuspide consistono nella riparazione della valvola in modo da correggere la sua patologia (insufficienza o stenosi) senza sostituirla. Esistono differenti tecniche di riparazione (riguardanti i lembi, le corde e i muscoli papillari) che possono essere utilizzate singolarmente o associate fra di loro per ripristinare la normale anatomia valvolare e quindi la sua continenza. In genere vengono completate dall’impianto di un anello che restringe e blocca la futura dilatazione dell’anulus.

A fine intervento viene eseguito un controllo ecocardiografico intraoperatorio per controllarne il corretto meccanismo di apertura e chiusura dei lembi e l’assenza di rigurgito residuo. In presenza di una valvola nativa con esteso rimaneggiamento tissutale e/o danneggiamento dei lembi come da processo endocarditico, si ritiene utile sostitutire la volava con una protesi al fine di garantire una maggiore durata nel tempo.

Nei casi in cui sia preferibile la sostituzione, in posizione tricuspidalica si utilizzano più frequentemente protesi biologiche, con il vantaggio di non richiedere terapia anticoagulante, ma il limite di una progressiva degenerazione nel tempo, nonostante sia noto il piu’ lento processo degenerativo delle bioprotesi quando impiantate in sede tricuspidalica.

 

Contatta l’ esperto in merito a questo argomento

 

Dott.ssa Veronica D’ Oria
Cardiochirurgo

UOC Cardiochirurgia generale
Università degli studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli

Dott.ssa Denise Galbiati
Cardiochirurgia

UOC Cardiochirurgia generale
Università degli studi della Campania “Luigi Vanvitelli”
AORN dei Colli – Ospedale Monaldi
Napoli